Le BST recommande de meilleures mesures de sécurité des passagers après son enquête sur le chavirement mortel du Leviathan II au large de l'île de Vancouver (Colombie-Britannique), en 2015

VANCOUVER, le 14 juin 2017 /CNW/ - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie aujourd'hui trois recommandations pour améliorer la sécurité des navires à passagers. Cette démarche fait suite à son enquête (M15P0347) sur le chavirement mortel du navire à passagers Leviathan II à la baie Clayoquot (Colombie-Britannique), en octobre 2015.

« Transports Canada doit collaborer avec les exploitants de navires d'observation de baleines et d'autres navires à passagers pour s'assurer que l'expérience qu'ils proposent est non seulement excitante, mais aussi sécuritaire que possible, a dit Kathy Fox, présidente du BST. Lorsque des personnes tombent dans des eaux froides, chaque seconde compte. Les recommandations que nous faisons aujourd'hui visent la mise en place de mesures pour éviter les accidents avant tout, et pour accélérer les efforts de sauvetage en cas d'accident. »

Le 25 octobre 2015, le Leviathan II effectuait une excursion d'observation de baleines dans la zone des récifs Plover, près de Tofino, Colombie-Britannique, avec 27 personnes à son bord. Alors que le navire s'apprêtait à quitter l'endroit, une grosse vague déferlante s'est abattue sur la hanche tribord du navire. Le navire est tombé en travers et a rapidement chaviré. Les 24 passagers et 3 membres d'équipage ont été jetés dans les eaux froides sans dispositifs d'aide à la flottaison. L'opération de sauvetage qui a suivi a récupéré 21 survivants. Six passagers sont morts.

L'enquête a permis de déterminer que l'état de la mer dans le secteur en question favorisait la formation de vagues déferlantes. Toutefois, aucune telle vague n'avait été aperçue lorsque le navire s'est approché des récifs pour l'observation d'otaries. Quelques instants après que le capitaine eut aperçu la grosse vague qui approchait par la hanche tribord, il a tenté de virer le navire afin de réduire la force de l'impact. Or, la vague a frappé le navire avant que celui-ci réponde. L'équipage n'a pas eu le temps de transmettre un message de détresse avant le chavirement, et le navire n'avait aucun appareil pour transmettre automatiquement un appel de détresse. Ce n'est que par hasard que l'équipage a trouvé et lancé une fusée à parachute, qui a alerté des pêcheurs de la Première Nation Ahousaht. Arrivés en premier sur les lieux de l'accident, ils ont alerté les autorités de recherche et sauvetage et ont commencé à tirer des eaux les survivants.

La première recommandation du Bureau demande que Transports Canada (TC) oblige les exploitants de navires à passagers commerciaux sur la côte ouest de l'île de Vancouver à cibler les endroits et les conditions propices à la formation de vagues dangereuses, et à adopter des stratégies pratiques pour réduire les probabilités que des navires rencontrent de telles vagues (M17-01). Le Bureau recommande en outre que TC oblige les exploitants de navires à passagers partout au Canada à adopter des processus de gestion des risques explicites qui ciblent les dangers, et à mettre en œuvre des stratégies proactives pour réduire les risques associés à ces dangers. De plus, ces processus de gestion des risques doivent s'accompagner de lignes directrices exhaustives qui permettront aux exploitants des navires et aux inspecteurs de TC de mettre en place et de surveiller efficacement ces processus (M17-02).

La troisième recommandation que fait le BST vise à raccourcir le délai d'intervention en cas d'accident. En effet, 45 minutes se sont écoulées après le chavirement avant que les autorités de recherche et sauvetage soient informées de la situation. Le BST demande à TC d'exiger que tous les navires commerciaux de transport de passagers qui voyagent au-delà des eaux abritées soient munis d'une radiobalise de localisation des sinistres (RLS) ou d'autres dispositifs semblables. Ces balises sont conçues pour flotter librement en cas de naufrage et transmettre automatiquement un signal de détresse continu aux autorités de recherche et sauvetage (M17-03).

Voir la page d'enquête, le document d'information sur les faits établis par l'enquête et le document d'information sur les recommandations pour obtenir de plus amples renseignements.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Le BST dispose d'un site Web à l'adresse www.bst.gc.ca. Obtenez de l'information à jour au moyen de fils RSS, Twitter (@BSTCanada), YouTube, Flickr et de notre blogue.

FICHE D'INFORMATION

Faits établis de l'enquête (M15P0347) sur le chavirement et le naufrage du navire à passagers Leviathan II au large des récifs Plover, dans la baie Clayoquot (Colombie-Britannique)

Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes - un accident n'est jamais causé par un seul facteur. L'accident d'octobre 2015 au large des récifs Plover, dans la baie Clayoquot (Colombie-Britannique) ne fait pas exception. L'accident résultait de nombreux facteurs, qui sont expliqués dans les sept faits établis quant aux causes et facteurs contributifs. De plus, l'enquête a cerné quatre faits établis quant aux risques ainsi que deux autres faits établis.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les conditions étaient favorables à la formation de vagues déferlantes pendant que le Leviathan II se trouvait aux récifs Plover.
  2. Le capitaine a immobilisé le navire du côté au vent des récifs, exposé à la houle, pour permettre aux passagers d'observer la faune. Alors que le navire quittait cette zone, une grande vague approchait de la hanche tribord du navire.
  3. Quelques instants avant que la vague ne heurte le navire, le capitaine l'a aperçue et a tenté de faire pivoter le navire pour atténuer l'impact, mais il n'a pas eu assez de temps pour que ses actions soient efficaces.
  4. Les forces exercées sur le navire par cette grande vague déferlante l'ont fait tomber en travers et chavirer rapidement.
  5. En raison de la rapidité du chavirement, les passagers et l'équipage sont tombés dans la mer froide sans dispositifs de flottaison ou équipement de protection thermique et ont ainsi été exposés aux effets de l'immersion en eau froide.
  6. Environ 45 minutes se sont écoulées avant que les ressources de recherche et sauvetage ne soient mises au courant du chavirement, parce que l'équipage n'a pas eu le temps de transmettre un appel de détresse avant le chavirement et que le navire n'était pas doté d'un dispositif pouvant envoyer automatiquement un appel de détresse.
  7. Les membres de l'équipage ont lancé une fusée à parachute, ce qui a attiré l'attention d'un bateau de pêche de la Première Nation Ahousaht se trouvant à proximité, lequel a grandement contribué au sauvetage d'un certain nombre de survivants.

Faits établis quant aux risques

  1. Si les entreprises qui exploitent des navires à passagers ne mettent pas en œuvre des processus de gestion des risques leur permettant de cerner les dangers environnementaux dans leur zone d'exploitation (comme la formation potentielle de vagues déferlantes) et d'y parer, un chavirement et des pertes de vie semblables risquent de se produire à nouveau.
  2. Si les entreprises n'ont pas l'obligation d'évaluer leurs activités pour déterminer quelles conditions justifient le port de dispositifs de flottaison, il subsiste un risque que les passagers à bord des navires de cette catégorie soient privés des avantages d'un dispositif de flottaison dans l'éventualité d'une immersion en eau froide soudaine et inattendue.
  3. Si les navires ne possèdent pas de moyens efficaces d'aviser rapidement les autorités de recherche et sauvetage en cas d'urgence, et particulièrement en cas de chavirement, l'intervention de recherche et sauvetage peut être retardée, ce qui peut réduire les chances de survie des passagers et de l'équipage.
  4. Si les navigants ne déclarent pas toute l'information médicale pertinente et que les médecins examinateurs de la marine ne demandent pas de données justificatives, les dossiers médicaux peuvent être incomplets, ce qui accroît les risques que les navigants accomplissent leurs tâches quand ils ne sont pas médicalement aptes.

Autres faits établis

  1. Le radeau de sauvetage déployé pendant l'événement à l'étude transportait une trousse de survie de classe B (canadienne) qui ne contenait pas de dispositifs permettant de lancer un premier signal de détresse, comme une fusée à parachute ou un fumigène flottant.
  2. Même si la vision du capitaine n'a pas contribué à l'événement à l'étude, il existait un écart entre les résultats des tests de vision brute du capitaine effectués pendant les examens oculaires privés et pendant les examens médicaux de Transports Canada (TC).  

FICHE D'INFORMATION

Communications de sécurité de l'enquête du BST (M15P0347) sur le chavirement et le naufrage du navire à passagers Leviathan II au large des récifs Plover, dans la baie Clayoquot (Colombie-Britannique)

L'événement

Le 25 octobre 2015, vers 15 h, heure avancée du Pacifique, le navire à passagers Leviathan II effectuait une excursion d'observation des baleines avec 27 personnes à bord lorsqu'il a chaviré au large des récifs Plover, dans la baie Clayoquot (Colombie-Britannique). Les opérations de sauvetage subséquentes ont permis de récupérer 21 survivants (18 passagers et 3 membres de l'équipage). Il y a eu 6 décès. Le chavirement a entraîné le rejet d'environ 2000 litres de carburant dans l'eau.

Recommandations du BST

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports renferme des dispositions prévoyant spécifiquement que le Bureau puisse faire des recommandations en vue de corriger des lacunes de sécurité systémiques qui font courir des risques importants au système de transport, et qui justifient donc l'attention des organismes de réglementation et de l'industrie. Aux termes de la Loi, les ministres fédéraux doivent répondre officiellement aux recommandations du BST dans les 90 jours et informer le BST des mesures qu'ils ont prises ou qu'ils entendent prendre pour corriger les lacunes de sécurité.

RECOMMANDATIONS ÉMISES LE 14 JUIN 2017

Gestion des risques liés à l'exploitation de navires à passagers sur la côte ouest de l'île de Vancouver

La planification du voyage est un de ces processus d'atténuation des risques; il s'agit de tenir compte de différents éléments, dont la météo, les marées et les dangers pour la navigation, et d'élaborer un plan d'urgence et un plan de navigation avant le départ. Le niveau de détail nécessaire dans la planification du voyage à bord de petits navires varie en fonction de la taille du navire, de son équipage et de la durée du voyage.

Dans l'événement à l'étude, l'entreprise n'avait pas défini de lignes directrices sur les précautions à prendre en situation de formation potentielle de vagues déferlantes. Elle se fiait plutôt à l'expérience et au jugement de chaque capitaine pour atténuer ces risques inhérents. Si les entreprises qui exploitent des navires à passagers au large de la côte ouest de l'île de Vancouver ne mettent pas en œuvre des processus de gestion des risques leur permettant de cerner les dangers environnementaux dans leur zone d'exploitation (comme la formation potentielle de vagues déferlantes) et d'y parer, un chavirement semblable et des pertes de vie risquent de se produire à nouveau.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports s'assure que les exploitants de navires à passagers commerciaux sur la côte ouest de l'île de Vancouver déterminent quelles zones et quelles conditions sont propices à la formation de vagues dangereuses et adoptent des stratégies pratiques d'atténuation des risques pour réduire la probabilité qu'un navire à passagers se retrouve dans de telles conditions.

Recommandation M17-01 du BST

Exigences explicites et conseils sur la mise en œuvre de processus de gestion des risques

Au Canada, même si Transports Canada (TC) offre des conseils sur les SGS, on n'énonce pas clairement la nécessité d'établir un processus complet d'évaluation des risques, et on offre peu de conseils à l'industrie sur les modalités de mise en œuvre d'un tel processus.

On considère que les processus de gestion des risques constituent un moyen essentiel de gérer la sécurité à bord de navires à passagers. De plus, il faut établir des exigences et des lignes directrices claires pour aider les exploitants de navires et les inspecteurs de TC à mettre en œuvre et à surveiller de tels processus.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige que les exploitants de navires à passagers commerciaux adoptent des processus explicites de gestion des risques et qu'il élabore des lignes directrices exhaustives pour aider les exploitants de navires et les inspecteurs de Transports Canada à mettre en œuvre et à surveiller ces processus.

Recommandation M17-02 du BST

Signalisation automatique de détresse

Dans une situation d'urgence où il y a chavirement ou naufrage rapide d'un navire, la survie des passagers et de l'équipage dépend souvent de la transmission d'un signal de détresse aux ressources de recherche et sauvetage. Même si les navires à passagers doivent transporter de l'équipement de signalisation de détresse, comme des émetteurs-récepteurs radio à très haute fréquence (VHF), des radiotéléphones VHF avec système d'appel sélectif numérique (ASN) et des signaux pyrotechniques, cet équipement exige qu'un membre de l'équipage intervienne manuellement pour lancer un signal de détresse.

À la réunion du Conseil consultatif maritime canadien d'avril 2016, TC a fait le point avec l'industrie sur le projet de Règlement sur la sécurité de la navigation qui devrait être parachevé en 2018. S'il entre en vigueur, ce règlement révisé consolidera le Règlement de 1999 sur les stations de navires (radio), notamment, et exigera que les navires de plus de 8 m de longueur, les navires transportant plus de 6 passagers et les remorqueurs soient dotés d'une RLS lorsqu'ils sont exploités hors des eaux abritées.

En attendant, les passagers qui voyagent à bord de navires non dotés d'une RLS sont toujours exposés à des risques supplémentaires, même lorsque les navires sont exploités à proximité du littoral; ils bénéficieraient de l'installation de dispositifs de signalisation de détresse pouvant s'activer sans intervention humaine à bord de navires.

De plus, en cas de chavirement ou de naufrage, les passagers qui se retrouvent à l'eau ou dans une embarcation de sauvetage devraient avoir les moyens de continuellement transmettre leur position aux ressources de recherche et sauvetage, car le vent et le courant peuvent les faire dériver. Les modifications proposées par TC ne parent pas aux risques qu'encourent les navires à passagers de moins de 8 m transportant 6 passagers ou moins hors des eaux abritées, comme ceux de 2 événements au cours desquels aucun signal de détresse n'a été transmis.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports accélère l'application des modifications proposées au Règlement sur la sécurité de la navigation et élargisse ses exigences actuelles en matière de transport de radiobalise de localisation des sinistres (RLS) pour que tous les navires à passagers commerciaux exploités hors des eaux abritées transportent une RLS ou tout autre équipement approprié à dégagement hydrostatique qui se déclenche automatiquement, avertit les ressources de recherche et sauvetage, transmet sa position de manière continue et offre des capacités de localisation directionnelle.

Recommandation M17-03 du BST

RECOMMANDATIONS PRÉCÉDENTES DU BST

Exigences explicites et conseils sur la mise en œuvre de processus de gestion des risques

À la suite d'un événement survenu en 2002 au cours duquel le véhicule à passagers amphibie Lady Duck a sombré dans la rivière des Outaouais, ce qui a causé la noyade de 4 passagers, le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports prenne des mesures pour assurer que les entreprises exploitant des petits navires à passagers aient un système de gestion de la sécurité en place.

Recommandation M04-01 du BST

Signalisation automatique de détresse

Le BST a précédemment émis 2 recommandations à la suite d'événements où des navires à passagers ont été incapables de transmettre un signal de détresse dans une situation d'urgence.

La première recommandation a été émise après l'événement ayant mis en cause le 25K6527, un navire affrété qui a chaviré après avoir été heurté par une grande vague déferlante près de la baie Barkley (Colombie-Britannique) pendant une excursion d'observation des baleines en avril 1992. Cet événement a causé 2 décès. Le navire n'a pas lancé d'appel de détresse, et les efforts de sauvetage n'ont commencé qu'une fois que l'entreprise a signalé le retard du navire. À la suite de cet événement, le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports incite tous les exploitants de navires affrétés à munir leurs navires d'équipement de sauvetage, de communication en cas d'urgence et de signalisation convenant au type d'exploitation.

Recommandation M94-03 du BST

La deuxième recommandation a été émise après l'événement où le navire à passagers True North II a été envahi par une série de vagues alors qu'il naviguait dans des eaux intérieures le 16 juin 2000. Le navire a pris l'eau, a été envahi par les hauts, puis a fait naufrage dans la baie Georgienne (Ontario), ce qui s'est traduit par 2 décès. Même si le navire était doté d'un radiotéléphone VHF, la rapidité du naufrage a empêché l'équipage de transmettre un signal de détresse. Les efforts de sauvetage n'ont commencé que lorsqu'un autre navire a signalé l'accident aux autorités de recherche et sauvetage. À la suite de cet événement, le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports oblige les petits navires à passagers à faire des exposés sur la sécurité avant l'appareillage et oblige ces navires à être équipés d'un radeau de sauvetage pouvant être déployé rapidement et facilement, d'équipement de sauvetage rapidement et facilement accessible et de moyens permettant de signaler immédiatement une situation d'urgence.

Recommandation M01-03 du BST

 

SOURCE Bureau de la sécurité des transports du Canada

Renseignements : Bureau de la sécurité des transports du Canada, Relations avec les médias, 819-994-8053, media@tsb.gc.ca

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