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Le BST fournit une mise à jour de son enquête indépendante sur l'accident d'avion survenu le 20 août 2011 à Resolute Bay, Nunavut English


Nouvelles fournies par

Bureau de la sécurité des transports du Canada

05 janv, 2012, 13:31 ET

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GATINEAU, QC, le 5 janv. 2012 /CNW/ - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) publie un rapport d'étape au sujet de l'enquête indépendante sur l'accident d'avion survenu le 20 août 2011 à Resolute Bay, Nunavut.  L'équipe d'enquête poursuit son travail et elle est rendue à l'étape 2 de l'enquête qui en compte 3. Tout en continuant à rassembler les renseignements dont elle a besoin, l'équipe a maintenant entrepris son travail d'analyse de la somme considérable de données dont elle dispose afin de déterminer ce qui est arrivé et pourquoi, et ce que l'on peut retenir pour que pareil accident ne se reproduise plus. Vous trouverez le rapport d'étape sur le site web du BST : www.bst-tsb.gc.ca

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des évènements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

L'accident du Boeing 737 assurant le vol 6560 de First Air survenu le 20 août  2011 à Resolute Bay (A11H0002)

Le 20 août 2011, le Boeing 737-210C de First Air (immatriculation C-GNWN, numéro de série 21067) effectue un vol d'affrètement entre Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) et Resolute Bay (Nunavut). Comme c'est souvent le cas pour des vols qui se déroulent dans l'Arctique, la cabine a été divisée afin d'accueillir une combinaison de fret et de passagers, cette configuration étant connue sous l'appellation de combi.

À 11 h 42, heure avancée du Centre, pendant l'approche vers la piste 35T, l'appareil percute une colline à 396 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl) et à environ 1 mille à l'est de la mi-piste de l'aéroport de Resolute Bay, dont l'élévation est de 215 pieds asl. L'avion est détruit sous les forces de l'impact et pendant l'incendie qui s'ensuit. Huit passagers et les quatre membres d'équipage perdent la vie. Trois passagers sont grièvement blessés et sont secourus par du personnel des Forces canadiennes qui se trouve à Resolute Bay dans le cadre d'un exercice militaire.

Les travaux de l'équipe d'enquête

L'équipe d'enquête est dirigée par Brian MacDonald, enquêteur désigné. M. MacDonald totalise 31 ans d'expérience dans le domaine de l'aviation, dont 23 passés dans l'Aviation royale du Canada comme pilote et 8 au sein du BST. Il est enquêteur aéronautique depuis les 15 dernières années. Pour l'aider dans son travail d'enquête, M. MacDonald est entouré d'experts en opérations aériennes, en services de la circulation aérienne, en météorologie, en structures d'aéronef, en systèmes d'aéronef, en moteurs d'aéronef et en performances humaines.

Si certains de ces experts proviennent du BST, les organismes suivants apportent également leur aide : Bradley Air Services Limitée (First Air), Transports Canada, NAV CANADA, la Gendarmerie royale du Canada, le ministère de la Défense nationale, The Boeing Company, Pratt &Whitney (moteurs) ainsi que le National Transportation Safety Board des États-Unis. Cela fait partie du processus normal d'une enquête, car ces experts jouent un rôle clé en aidant l'équipe à découvrir et à comprendre tous les facteurs sous-jacents susceptibles d'avoir contribué à cet accident.

L'équipe d'enquête poursuit son travail et elle est rendue à l'étape 2 de l'enquête qui en compte 3. Les trois étapes de toute enquête sont les suivantes : l'étape de travail sur le terrain, l'étape suivant le travail sur le terrain et l'étape de production du rapport. Tout en continuant à rassembler les renseignements dont elle a besoin, l'équipe a maintenant entrepris son travail d'analyse de la somme considérable de données dont elle dispose afin de déterminer ce qui est arrivé, pourquoi cela est arrivé et ce que l'on peut retenir pour que pareil accident ne se reproduise plus.

Les travaux accomplis à ce jour

À ce jour, un travail important a déjà été accompli, mais il reste encore beaucoup à faire. Des douzaines d'entrevues ont été réalisées. Des centaines de documents techniques et opérationnels, de rapports météorologiques, de communications du contrôle de la circulation aérienne, d'études et de documents de recherche ont été rassemblés et leur analyse va bon train.

Un examen détaillé du lieu de l'accident a été effectué et un relevé complet de la position des composants de l'avion a été préparé. Le BST a procédé à une étude approfondie de l'épave et a retiré certains composants afin de les soumettre à une analyse plus poussée en laboratoire.

Les enregistreurs de vol ont été localisés le premier jour, et ils ont été expédiés au laboratoire du BST à des fins de dépouillement et d'analyse de leur contenu. Ces enregistreurs renferment des données indispensables qui aideront les enquêteurs à savoir ce qui s'est passé pendant la phase d'approche de l'avion.

Ce que nous savons

Dans les heures ayant précédé l'accident, les conditions météorologiques à Resolute Bay étaient variables avec des fluctuations de la visibilité et du plafond nuageux. Quarante minutes avant l'accident, la visibilité était de 10 milles dans de la faible bruine et le plafond nuageux se situait à 700 pieds au-dessus du sol (agl). Une observation météorologique effectuée peu après l'accident a indiqué une visibilité de 5 milles dans une légère bruine et de la brume ainsi qu'un plafond nuageux de 300 pieds agl.

Compte tenu des conditions météorologiques, l'équipage devait effectuer une approche aux instruments à l'aide des instruments de vol et de navigation de l'avion. L'équipage avait prévu d'effectuer une approche de la piste 35T à l'aide du système d'atterrissage aux instruments (ILS). Cette approche aux instruments guide l'avion dans des conditions météorologiques pouvant atteindre au minimum une visibilité de ½  mille et un plafond de 200 pieds agl.

L'équipage a remis les gaz 2 secondes avant l'impact. À ce moment-là, les volets étaient à la position 40, le train d'atterrissage était sorti et verrouillé, la vitesse était de 157 nœuds et la liste de vérifications finale avant l'atterrissage avait été passée en revue.

Environ 20 minutes après l'accident, un autre avion a réussi à effectuer une approche ILS de la piste 35T. Le 22 août 2011,  NAV CANADA a procédé à une vérification en vol de l'équipement au sol de l'ILS, et le tout a été jugé en bon état de service.

Normalement, l'aéroport de Resolute Bay n'est pas contrôlé (ce qui veut dire qu'il n'y a aucun contrôleur de la circulation aérienne). Une zone de contrôle militaire temporaire avait été créée à cause de l'augmentation de la circulation aérienne associée à l'Opération Nanook, un exercice militaire qui se déroulait à ce moment-là. Des renseignements provenant des radars militaires installés pour l'occasion ont été récupérés afin que le BST puisse les analyser.

L'examen technique de l'avion sur le lieu de l'accident a révélé l'absence de problèmes techniques antérieurs à l'impact. D'après l'analyse des renseignements de l'enregistreur des données de vol ainsi que l'examen des moteurs sur place, ceux-ci fonctionnaient et produisaient une puissance considérable au moment de l'accident. L'analyse des instruments de vol et de navigation de l'avion se poursuit.

À l'heure actuelle, le BST considère cet événement comme un accident résultant d'un impact sans perte de contrôle (CFIT). Ce genre d'accident se produit lorsqu'un aéronef en état de navigabilité est dirigé en vol contrôlé contre le relief, des obstacles ou un plan d'eau sans que l'équipage ne se doute qu'une collision est sur le point de se produire. Les accidents CFIT font partie des problèmes de sécurité soulignés dans la Liste de surveillance du BST.

Les activités d'enquête en cours

Dans son enquête, le BST s'intéresse à plusieurs pistes afin de comprendre pourquoi l'avion a percuté le relief, 1 mille marin à l'est de la piste. Il ne fait pas de doute que la navigation de l'avion dans la phase finale du vol est un domaine clé sur lequel se penche l'équipe d'enquête. Ainsi, le laboratoire technique du BST, aidé de spécialistes de l'avionneur et des accessoiristes, est en train de soumettre l'équipement de navigation de l'avion à des essais approfondis.

Comme dans toute enquête consécutive à un accident, les enquêteurs examinent tous les aspects de la formation et des procédures afin d'établir si cela peut les éclairer sur ce qui a pu se passer pendant la phase d'approche de l'avion. De plus, l'équipe étudie la mise en place d'une zone de contrôle temporaire ainsi que la coordination et l'utilisation de l'espace aérien entre agences de contrôle civiles et militaires.

La communication de manquements à la sécurité

Si l'équipe d'enquête vient à découvrir un manquement à la sécurité qui présente un risque immédiat pesant sur l'aviation, le Bureau le fera savoir sans attendre afin que l'on puisse y remédier rapidement et que la sécurité du réseau de transport aérien s'en trouve améliorée.

Les familles

Les membres de l'équipe d'enquête du BST ont toujours à l'esprit les survivants et les familles des victimes qui ont péri sur le vol 6560, et sont conscients que ces derniers cherchent des réponses. Ce que nous espérons, alors que l'enquête se poursuit,  c'est que notre travail permettra d'éviter d'autres accidents de ce genre tout en mettant à la disposition de l'ensemble des Canadiens un réseau de transport encore plus sûr.


Les renseignements donnés ici sont de nature factuelle et n'ont fait l'objet d'aucune analyse. C'est seulement au moment de la publication du rapport final que seront connues l'analyse de cet accident ainsi que les constatations du Bureau. D'ici là, l'enquête se poursuit.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Le présent rapport d'étape, des photos et d'autres documents connexes sont offerts sur le site Web du BST à l'adresse www.bst-tsb.gc.ca.

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