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Des délais importants compromettent la sécurité des transports au Canada English


Nouvelles fournies par

Bureau de la sécurité des transports du Canada

03 mai, 2012, 12:35 ET

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GATINEAU, QC, le 3 mai 2012 /CNW/ - Mettant l'accent sur les préoccupations en suspens concernant la sécurité du système de transport, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui ses réévaluations annuelles des réponses à ses recommandations. Des progrès ont été réalisés, mais il reste des obstacles à surmonter.

« Lorsque des enquêtes révèlent des lacunes importantes dans la sécurité, nous faisons des recommandations afin d'éviter que des accidents ne surviennent à l'avenir, a fait valoir Wendy Tadros, présidente du BST. C'est pourquoi nous comptons sur les organismes de réglementation et l'industrie pour mettre en œuvre efficacement et rapidement nos recommandations, a-t-elle ajouté ».

La sécurité dans l'industrie ferroviaire au Canada s'est améliorée au cours de l'exercice 2011-2012, avec quatre recommandations obtenant la meilleure cote du Bureau, soit « Entièrement satisfaisante ». Toutefois, les passages à niveau continuent de poser des risques importants pour la sécurité, car les recommandations visant l'adoption du Règlement sur les passages à niveau, la signalisation avancée indiquant une faible garde au sol, les moyens de défense contre les collisions avec des véhicules dans un couloir à haute vitesse et les panneaux portant les numéros d'urgence demeurent en suspens. Bien que Transports Canada (TC) se soit récemment penché sur la question des dispositifs d'enregistrement des conversations dans les locomotives, le Bureau est préoccupé du fait que l'absence de cette technologie l'empêchera d'obtenir des données cruciales à ses enquêtes.

Dans le secteur maritime, la sécurité s'est un peu améliorée. À la suite de changements apportés par TC à la réglementation visant les enregistreurs des données sur le voyage et la préparation aux situations d'urgence sur les traversiers de passagers, le BST a réévalué les réponses à deux recommandations, qui sont maintenant considérées comme entièrement satisfaisantes. Avec onze recommandations sur les petits navires à passagers et les petits bateaux de pêche toujours en suspens (certaines remontant aussi loin que 1992), la sécurité de ces navires demeure une préoccupation prioritaire du Bureau.

Contrairement aux secteurs du transport ferroviaire et du transport maritime, une seule recommandation visant le transport aérien a obtenu la cote « Entièrement satisfaisante », laissant beaucoup de place à l'amélioration relativement à 32 recommandations à l'état actif. Depuis 2000, le Bureau a fait cinq recommandations visant à améliorer la gestion des ressources en équipe, qui sont tout récemment devenues prioritaires pour TC. TC a également présenté plusieurs propositions de modification au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne. Bien que peu de mesures aient été prises depuis, le Bureau se réjouit du projet pilote de TC qui permettra de faire progresser rapidement quatre recommandations faites en 2011.

« Tous les ans, nous évaluons si des améliorations ont été apportées et ce qui reste à faire pour régler des questions importantes concernant la sécurité, a souligné Mme Tadros. Des progrès ont été réalisés cette année et cela est encourageant, mais nous constatons que nombre de secteurs présentent toujours des risques pour la sécurité, des risques qui demeureront tant que des mesures concrètes ne seront pas prises ».

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Réévaluations des recommandations en matière de sécurité maritime

La sécurité dans le secteur maritime canadien s'est améliorée légèrement, mais les processus réglementaires complexes et laborieux continuent d'en freiner l'avancement. Ainsi, sur les dix-neuf recommandations en matière de sécurité maritime en suspens évaluées en 2012, deux ont atteint le stade d'« entièrement satisfaisante », deux ont régressé et 13 n'ont pas changé. Les deux recommandations restantes ont fait l'objet d'une première évaluation en 2012.

Recommandations entièrement satisfaisantes
En 2000, le Bureau a recommandé que Transports Canada (TC) oblige les petits navires à passagers à faire des exposés sur la sécurité avant l'appareillage et oblige ces navires à être équipés d'un radeau de sauvetage pouvant être déployé, d'équipement de sauvetage accessible et de moyens permettant de signaler immédiatement une situation d'urgence (recommandation no M01-103). Depuis, TC a modifié plusieurs règlements et a communiqué des directives de sécurité aux propriétaires de petits navires à passagers.

Le Bureau a également souligné la nécessité pour les grands navires à passagers d'être équipés d'enregistreurs des données de voyage (M08-03). TC a modifié le Règlement sur les enregistreurs des données du voyage de façon à ce qu'à compter de janvier 2012, il tienne compte de cette exigence`. Le Bureau a également a chargé ses inspecteurs de veiller à ce que le Règlement soit respecté et appliqué au moyen d'inspections régulières.

Recommandations en régression
Le Bureau a relevé un certain nombre de problèmes concernant les bateaux de pêche. La conception et la construction des bateaux de pêche naviguant dans les glaces (M08-04) constituent un grave problème. Même si les modifications proposées par TC au Règlement sur la sécurité des bateaux de pêche vont permettre de réduire les risques, plus de 6 000 bateaux de pêche enregistrés seront exemptés des améliorations apportées à la construction, les exposant ainsi à des lacunes de sécurité.

Recommandations inchangées
Le Bureau a relevé d'autres lacunes de sécurité concernant les navires à passagers et les bateaux de pêche. Depuis aussi loin que 1992, les recommandations du Bureau ont porté sur le port de combinaisons de travail flottantes de protection (M92-07), sur l'arrimage et la mise à l'eau des radeaux de sauvetage (M93-03), sur l'information sur les livrets de stabilité (M94-33), sur l'inspection périodique des radeaux de sauvetage (M97-01), sur les radiobalises de localisation de sinistres (M00-09) et sur les systèmes d'extinction d'incendie (M05-05). Même si TC a proposé des modifications à quatre règlements sur la sécurité et les bateaux de pêche, les lacunes de sécurité sous-jacentes ne seront pas corrigées tant que ces modifications n'auront pas été mises en œuvre.

Le Bureau a également exprimé des inquiétudes concernant la culture globale de sécurité dans l'industrie canadienne de la pêche (M03-02), les meilleures pratiques (M03-07) et l'utilisation de panneaux d'écoutille (M00-06), tous des problèmes dont l'avancement est toujours limité. En outre, le Bureau a recommandé que TC collabore avec les partenaires canadiens et internationaux pour s'attaquer aux questions de la préparation aux situations d'urgence (M03-03), des essais des radeaux de sauvetage (M05-03) et du transfert des registres d'entretien et de pannes aux nouveaux propriétaires de navires (M09-01).

Inchangée/N'a pu être évaluée
Le Bureau n'a pas été en mesure de réévaluer la recommandation no M04-01 visant à obliger les exploitants des petits navires à passagers à avoir un système de gestion de la sécurité en place, parce que les renseignements fournis par TC n'étaient pas clairs.

Réévaluations

Recommandation Résultat précédent Nouveau résultat État d'avancement Problème
M92-07 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Combinaison de travail flottante de protection
M93-03 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Arrimage et mise à l'eau des radeaux de sauvetage
M94-33 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Petits bateaux de pêche - information sur les livrets de stabilité
M97-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Inspection périodique des radeaux de sauvetage
M00-06 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Panneaux d'écoutille
M00-09 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Radiobalises de localisation de sinistres
M01-03 Intention satisfaisante Entièrement satisfaisant Amélioration Préparation aux situations d'urgence et survivance
M03-02 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Stratégie nationale en matière de culture de la sécurité dans l'industrie de la pêche
M03-03 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Préparation aux situations d'urgence
M03-07 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Promotion des pratiques prudentes à bord des petits bateaux de pêche
M04-01 Intention satisfaisante N'a pu être évaluée S. O. Gestion de la sécurité par les exploitants de navires à passagers
M05-03 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Normes relatives aux essais des radeaux de sauvetage rigides et gonflables
M05-05 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Conception, inspection et essai du dispositif au CO2
M05-06 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Protection structurale contre l'incendie
M08-03 Intention satisfaisante Entièrement satisfaisant Amélioration Présence d'enregistreurs des données de voyage à bord des navires
M08-04 Intention satisfaisante En partie satisfaisant Régression Conception et construction des bateaux de pêche naviguant dans les glaces
M09-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Continuité des registres d'entretien et de pannes
M11-01 Nouvelle Intention satisfaisante S. O. Directives en matière de stabilité des voiliers-écoles
M11-02 Nouvelle En partie satisfaisant S. O. Directives en matière de stabilité des voiliers-écoles

Réévaluations des recommandations en matière de sécurité ferroviaire

La sécurité des transports dans le secteur ferroviaire au Canada continue de s'améliorer. Parmi les 16 recommandations ferroviaires en suspens réévaluées en 2012, quatre ont progressé vers « entièrement satisfaisante » et 11 sont demeurées inchangées.

Recommandations entièrement satisfaisantes
En 2001, le Bureau recommandait que Transports Canada (TC) et l'Association des chemins de fer du Canada veillent à ce que les normes et les méthodes d'entretien tiennent compte des risques qui découlent de l'acheminement d'un tonnage élevé sur des « voies autres que des voies principales » (R01-04). Pour veiller à ce que le personnel des chemins de fer évalue avec constance et précision l'état des voies ferrées, TC a approuvé le nouveau Règlement sur la sécurité de la voie, qui entrera en vigueur le 25 mai 2012.

À la suite d'un déraillement à Whitby (Ontario), en 2004, le Bureau recommandait que TC, en collaboration avec l'Association des chemins de fer du Canada, mette en place des protocoles et de la formation sur le contrôle de la circulation ferroviaire qui tiennent compte des périodes où la charge de travail est lourde et qui accordent une importance primordiale à la sécurité (R06-01). En collaboration avec les intervenants de l'industrie, TC a évalué les approches adoptées par le Canadien National (CN) et le Canadien Pacifique (CP) et a conclu que l'industrie a mis en place des processus satisfaisants pour prévoir et reconnaître les périodes où la charge de travail est lourde, telles que définies par les contrôleurs de la circulation ferroviaire.

Au Canada, l'industrie ferroviaire ne faisait pas le suivi des essieux montés ni ne vérifiait la date de leur dépose des wagons sur lesquels ils avaient initialement été installés. En raison de rappels incomplets de produits, le Bureau a recommandé que TC veille à ce que les compagnies ferroviaires se dotent de procédures et de technologies qui permettent d'assurer le suivi de tous les essieux montés (R08-02). Depuis, les compagnies de chemin de fer ont commencé à utiliser des étiquettes d'identification et un système électronique pour faire le suivi des essieux montés, ce qui réduira beaucoup ou éliminera la lacune de sécurité sous-jacente.

En 2009, le Bureau a pris note de l'utilisation inefficace des systèmes de gestion de la sécurité par le Canadien National et a recommandé qu'il prenne des mesures efficaces d'identification et d'atténuation des risques pour la sécurité et que TC oblige le Canadien National à prendre ces mesures (R09-03). Cette recommandation a amené le CN à améliorer ses méthodes d'évaluation des risques et sa culture de sécurité, ce qui a réduit les déraillements sur les voies autres que les voies principales, les blessures des employés et les accidents aux passages à niveau. TC a également examiné ses lignes directrices sur les systèmes de gestion de la sécurité et a mis au point d'autres outils pour aider les compagnies de chemin de fer à améliorer leurs systèmes de gestion de la sécurité.

Recommandations inchangées
Les passages à niveau continuent de poser des risques pour la sécurité. En 2009, le Bureau a fait des recommandations pour rendre la signalisation relative à l'information sur les numéros d'urgence plus visible aux passages à niveau (R09-02), pour mettre en œuvre une norme sur la signalisation avancée indiquant une faible garde au sol (R09-04) et pour évaluer les moyens de défense des véhicules contre les collisions dans le couloir Québec-Windsor (R09-01). Bien que TC travaille fort pour faire adopter un règlement sur les passages à niveau et une signalisation routière avancée, on ne sait pas encore quand ce règlement ou cette signalisation seront adoptés ou s'ils seront adoptés. TC a confié l'évaluation de la sécurité aux passages à niveau dans le couloir Québec-Windsor aux compagnies de chemin de fer.

À la suite d'un accident survenu en 1999, le Bureau a relevé le besoin pour les enregistreurs de données de locomotives de comprendre un dispositif d'enregistrement des conversations de bord (R03-02). En mars 2012, TC a porté cette question à l'attention du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire, qui doit faire une recommandation d'ici à un an. En 2000, le Bureau exprimait également ses inquiétudes concernant la pratique généralisée des membres d'équipage de ne pas identifier correctement les signaux et recommandait la mise en œuvre de mesures de sécurité supplémentaires (R00-04). Cette lacune dans la sécurité n'a pas encore été abordée et constitue toujours une menace pour le public, comme en font foi plusieurs événements récents, entre autres, les événements numéros R12T0038, R11Q0011, R10V0038, R09V0230 et R11E00631.

Au cours des 11 dernières années, le Bureau a fait plusieurs autres recommandations, dont celles sur l'adoption d'un règlement sur les passages à niveau (R01-05), sur la recherche sur les risques géologiques (R07-03), sur les normes de construction des citernes non pressurisées (R07-04) et sur les défaillances de longrines tronquées de wagons-citernes (R10-01). Bien que TC ait fait des progrès dans ces dossiers, l'adoption de réglementation tarde, ce qui fait en sorte que ces lacunes dans la sécurité ne sont toujours pas corrigées.

Réévaluations

Recommandation Résultat précédent Nouveau résultat État d'avancement Problème
R91-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Contrôle de l'accès aux emprises
R93-11 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Arrêt aux passages à niveau des camions transportant des matières dangereuses
R00-03 Intention satisfaisante Non satisfaisant Régression Signalement immédiat des retards de trains
R00-04 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Identification uniforme des signaux
R01-04 Intention satisfaisante Entièrement satisfaisant Amélioration Tonnage élevé sur les voies autres que les voies principales
R01-05 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Règlement sur les passages à niveau
R03-02 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Dispositifs d'enregistrement des conversations dans les locomotives
R06-01 En partie satisfaisant Entièrement satisfaisant Amélioration Contrôle de la circulation ferroviaire tenant compte des périodes où la charge de travail est lourde
R07-03 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Recherche sur les risques géologiques
R07-04 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Normes de construction des citernes non pressurisées
R08-02 Intention satisfaisante Entièrement satisfaisant Amélioration Suivi des essieux montés des voitures
R09-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Inspections de sécurité aux passages à niveau
R09-02 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Information sur les numéros d'urgence aux passages à niveau
R09-03 Intention satisfaisante Entièrement satisfaisant Amélioration Supervision par TC des systèmes de gestion de la sécurité et méthodes d'évaluation des risques du CN
R09-04 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Signalisation avancée indiquant une faible garde au sol aux passages à niveau
R10-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Défaillances de longrines tronquées de wagons-citernes

1 Les événements numéros R12T0038, R10V0038 et R11E0063 sont en cours de rédaction et les conclusions n'ont pas encore été rendues publiques.

Réévaluations des recommandations en matière de sécurité aérienne

Les progrès visant à combler les lacunes qui subsistent en matière de sécurité dans le secteur de l'aviation au Canada sont limités. Les retards sur le plan de la réglementation font en sorte que des conditions dangereuses continuent d'exister. Sur les 33 recommandations aviation en suspens qui ont été évaluées en 2012, une d'entre elles a connu une amélioration en passant à « entièrement satisfaisante », deux ont régressé et 27 n'ont pas changé . Les trois autres recommandations ont connu une légère amélioration en 2012.

Recommandations entièrement satisfaisantes
Suivant un incident qui s'est produit en 1992 à Red Lake (Ontario), le Bureau a recommandé que Bombardier modifie deux manuels sur le Twin Otter afin d'y inclure des avertissements relatifs à la sécurité (recommandation no A94-17). Pour veiller à ce que cet avion soit piloté en toute sécurité, une circulaire d'information et un manuel à jour ont été publiés. Le Bureau considère maintenant que les risques liés aux lacunes de sécurité ont été suffisamment atténués.

Recommandations en régression
En 2003, le Bureau a souligné l'importance des enregistreurs d'images dans les postes de pilotage et a recommandé que les organismes de réglementation exigent que les avions soient équipés de ces systèmes (A03-08). En raison de problèmes techniques et sociaux, Transports Canada (TC) n'appliquera pas les mesures canadiennes jusqu'à ce que des solutions internationales soient adoptées. Le Bureau a donc revu à la baisse les résultats de cette évaluation qui passent « d'intention satisfaisante » à « insatisfaisante ».

Recommandations inchangées
Entre 2000 et 2009, le Bureau a formulé un certain nombre de recommandations concernant la gestion des ressources de l'équipage, y compris les normes de formation pour la prise de décisions du pilote (A00-06), les approches dans du temps convectif (A07-01), les décisions du pilote d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent (A07-03), la prise en considération de la distance d'atterrissage (A07-05) et la formation en gestion des ressources de l'équipage (A09-02). Depuis, TC a ajouté ces cinq recommandations à sa liste de priorités en matière de réglementation et devrait soumettre des propositions aux fins de consultation au printemps 2012.

TC a réalisé certains progrès dans ses efforts visant à combler les lacunes de sécurité en suspens en rédigeant plusieurs avis de proposition de modification qu'il a présentés ou qu'il présentera bientôt au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne. Ces lacunes de sécurité concernent notamment l'enregistreur de données à accès rapide (A03-07), les exigences relatives aux aires de sécurité d'extrémité de piste (A07-06), la fiabilité du système de propulsion (A07-08), la capacité d'enregistrement et l'alimentation électrique des enregistreurs de bord (A99-02 et A99-03). TC a également publié des propositions de modifications qui concernent le dispositif avertisseur de proximité du sol (A95-10) et achève l'ébauche d'une nouvelle sous-partie du Règlement de l'aviation canadien qui portera sur deux recommandations relatives à la surveillance (A09-05 et A09-06).

TC dirige un processus de réglementation accéléré qui vise l'adoption rapide des modifications nécessaires pour réduire les risques liés à quatre lacunes de sécurité relevées en 2011 : amerrissage sécuritaire et évacuation réussie (A11-03), dispositifs respiratoires submersibles de secours (A11-04), évacuation d'urgence des hydravions (A11-05) et vêtements de flottaison individuels (A11-06).

En raison de l'information nouvelle limitée, obtenue de TC, le Bureau a maintenu les résultats de son évaluation précédente concernant quatre recommandations qui portent sur le système de surveillance des performances au décollage (A06-07), les bagages à main (A07-07), la formation en matière de rebond à l'atterrissage (A09-01) et la formation sur les indicateurs visuels d'alignement de descente (A09-04).

Réévaluations

Recommandation Résultat précédent Nouveau résultat État d'avancement Problème
A94-17 Insatisfaisant Entièrement satisfaisant Amélioration Modifications au manuel de vol de l'appareil DHC-6
A95-10 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Dispositif avertisseur de proximité du sol
A99-02 Insatisfaisant Intention satisfaisante Amélioration Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord : durée de l'enregistrement de l'enregistreur de conversations dans le poste de pilotage
A99-03 Insatisfaisant Intention satisfaisante Amélioration Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord : source d'alimentation électrique indépendante pour les enregistreurs de conversations dans le poste de pilotage
A00-06 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Prise de décisions du pilote
A01-03 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Exigences en matière d'essai d'inflammabilité des matériaux du câblage électrique des aéronefs
A03-07 En partie satisfaisant Intention satisfaisante Amélioration Qualité de l'enregistrement des conversations dans le poste de pilotage : enregistreur de données à accès rapide
A03-08 Intention satisfaisante Insatisfaisant Régression Questions relatives à l'enquête sur l'accident : enregistrement d'images (vidéo)
A04-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Utilisation des poids standard dans les petits aéronefs
A06-07 Insatisfaisant Insatisfaisant Inchangé Système de surveillance des performances au décollage
A07-01 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Risques liés aux approches dans du temps convectif
A07-02 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Approches dans du temps convectif
A07-03 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Prise de décisions du pilote
A07-04 Intention satisfaisante En partie satisfaisant Dégradation Prise de décisions du pilote
A07-05 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Considérations relatives à la distance d'atterrissage
A07-06 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Exigences relatives aux aires de sécurité d'extrémité de piste
A07-07 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Bagages à main
A07-08 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Fiabilité du système de propulsion
A07-09 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Commutateur de coupure du circuit hydraulique à valeur électrique nominale trop faible
A08-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Réglementation relative aux ballons servant au transport de passagers
A08-02 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant
A09-01 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Formation en matière de rebond à l'atterrissage
A09-02 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Formation en gestion des ressources de l'équipage
A09-03 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Accès à l'information sur la hauteur entre les yeux et les roues
A09-04 En partie satisfaisant En partie satisfaisant Inchangé Connaissance des limites des indicateurs visuels d'alignement de descente
A09-05 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Surveillance
A09-06 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Surveillance
A11-01 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Certification de la boîte de transmission principale - clause « extrêmement rare »
A11-02 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Certification de la boîte de transmission principale - réévaluation de l'exigence d'un fonctionnement à sec de 30 minutes
A11-03 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Amerrissage sécuritaire et évacuation réussie
A11-04 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Dispositifs respiratoires submersibles de secours
A11-05 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Évacuation d'urgence des hydravions
A11-06 Intention satisfaisante Intention satisfaisante Inchangé Port du vêtement de flottaison individuel

 

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