Les spécialistes dévoilent les nouvelles lignes directrices et les exposés de
position en matière de maladies cardiovasculaires au Congrès canadien de
santé cardiovasculaire de cette année

MONTRÉAL, le 25 oct. /CNW/ - Les sommaires d'un certain nombre de nouvelles lignes directrices et de nouveaux exposés de position contenant des renseignements à la fine pointe destinée aux cliniciens qui pratiquent la médecine fondée sur les données scientifiques ont été publiées au Congrès canadien de santé cardiovasculaire 2010 au cours de la semaine. On y retrouve notamment :

• Les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie (SCC) en matière de fibrillation auriculaire
• Les lignes directrices de la SCC en matière de thérapie antiplaquettaire
• Le point de vue de la SCC sur l'abandon du tabagisme
• Les lignes directrices de la SCC en matière d'angine réfractaire
• L'exposé de position de la SCC/ACRC sur la référence des patients hospitalisés en réadaptation cardiaque
• L'exposé de position de la SCC sur les approches normalisées d'examen de la syncope

Les manuscrits associés à ces présentations sont sous presse et seront publiés dans le Journal canadien de cardiologie en 2011.

Les lignes directrices sont une des principales priorités de la SCC.

« Les commentaires et les enquêtes auprès des membres de la SCC ainsi que du milieu de la cardiologie au sens large nous disent que les lignes directrices de la SCC sont une de nos fonctions les plus importantes », dit le président de la SCC, D^r Charles Kerr. « Alors que nous nous lançons dans chacun de nos projets de lignes directrices, nous nous efforçons d'identifier des coprésidents et des présidents de table ronde formées de spécialistes afin de continuer à appuyer les professionnels de la santé cardiovasculaire canadiens qui désirent offrir le plus haut niveau de soins fondés sur des preuves scientifiques. »

Cette année, le comité des lignes directrices du SCC, présidé par D^re Michelle Graham, a supervisé la publication de quatre exposés de position et de quatre ensembles de lignes directrices.

« Ce groupe travaille d'arrache-pied afin de choisir les sujets de lignes directrices et d'exposés de position de la SCC chaque année et pour s'assurer que chacun d'entre eux soit exécuté de façon rigoureuse et hautement transparente », dit D^re Graham.

Les lignes directrices sont une ressource de valeur inestimable, non seulement pour les membres du milieu de la santé cardiovasculaires, mais pour les professionnels de la santé de l'ensemble du Canada.

Les faits saillants des lignes directrices

Lignes directrices 2010 de la SCC en matière de fibrillation auriculaire - Coprésidé par D^re Anne Gillis et D^r Allan Skanes

La fibrillation auriculaire est la forme d'arythmie soutenue la plus fréquemment traitée en pratique clinique et elle est associée à une importante morbidité, notamment de fréquentes visites à l'urgence et de nombreuses hospitalisations en raison de symptômes secondaires, sans compter des risques accrus d'accident vasculaire cérébral (AVC). La fibrillation auriculaire est une épidémie en émergence alors que la population vieillit et que le risque de développer un jour une fibrillation auriculaire chez les personnes âgées de plus de 40 ans atteint une personne sur quatre. La Société canadienne de cardiologie a publié sa plus récente série de recommandations pour le diagnostic et le traitement de la fibrillation auriculaire en 2005. Depuis, des découvertes majeures dans le traitement de la fibrillation auriculaire ont été réalisées, notamment les résultats d'essais cliniques offrant une orientation en matière de traitement pharmacologique de la fibrillation auriculaire et des traitements antithrombotiques destinés à prévenir les thromboembolies, l'évolution continue de l'ablation par cathéter comme traitement de la fibrillation auriculaire et le développement d'une échelle semi-quantitative qui évalue approximativement les mesures subjectives de qualité de vie signales par le patient de fibrillation auriculaire.

Quoi de neuf :

Il s'agit des premières lignes directrices de la SCC à utiliser le système d'évaluation GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) en remplacement de l'échelle de niveau de preuve ACC/AHA utilisée jusqu'à maintenant. Cette approche distingue la qualité des données scientifiques (très basse, basse, modérée ou haute) de la force des recommandations (forte ou conditionnelle, c'est-à-dire faible). Le système GRADE permet de reconnaître les valeurs et les préférences dans la prestation des soins cliniques afin de déterminer la force des recommandations.

Nous recommandons que le traitement destiné à contrôler la fréquence en cas de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire persistant ou permanent vise à rétablir une fréquence au repos inférieure à 100 battements par minute. (Forte recommandation, données de haute qualité).

Nous recommandons que le but de la thérapie de normalisation du rythme cardiaque soit l'amélioration des symptômes et des résultats cliniques chez le patient, pas nécessairement l'élimination de la fibrillation auriculaire. (Forte recommandation, données de qualité modérée). Le choix du traitement pharmacologique antiarythmique doit être fait en fonction des maladies du cœur sous-jacentes et des risques d'effets néfastes chez le patient.

Nous recommandons un traitement pharmacologique anti-arythmique intermittent (« comprimé dans la poche ») chez les patients symptomatiques souffrant d'épisodes peu fréquents mais plus prolongés de fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire en remplacement du traitement antiarythmique quotidien. (Forte recommandation, données de qualité modérée)

Nous recommandons l'ablation par radiofréquences chez les patients de fibrillation auriculaire qui demeurent symptomatiques après l'essai adéquat de médicaments anti-arythmiques et chez lesquels les stratégies de normalisation du rythme laissent à désirer. (Forte recommandation, données de qualité modérée)

Nous recommandons que la plupart des patients à faible risque d'AVC (CHADS ₂ = 1) devraient recevoir soit de la warfarine (INR 2 - 3) ou du dabigatran. (Forte recommandation, données de haute qualité). Cependant, selon les considérations de risque et d'avantages individuels, nous suggérons que l'aspirine soit une option raisonnable chez certains patients. (Recommandation conditionnelle, données de qualité modérée).

Nous recommandons aux patients à risque modéré ou élevé d'AVC (CHADS ₂ ≥ 2) de recevoir soit de la warfarine (INR 2 - 3) ou du dabigatran. (Forte recommandation, données de haute qualité)

Nous suggérons, d'après son profil d'innocuité et d'efficacité, que le dabigatran soit préféré à la warfarine. En général, la dose de dabigatran 150 mg po bid est préférable à la dose de 110 mg po bid en matière de réduction générale des AVC (certains exceptions sont discutées dans le texte). (Recommandation conditionnelle, données de haute qualité)

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

La SCC utilisera le système d'évaluation GRADE, qui distingue la qualité des données scientifiques de la force de la recommandation dans toutes ses futures lignes directrices.

Le traitement agressif des causes sous-jacentes comme l'hypertension artérielle ou l'apnée du sommeil est essentiel dans le traitement des arythmies causées par la fibrillation auriculaire.

Les buts du traitement de la fibrillation auriculaire devraient être clairement définis et discutés avec le patient.

Les cibles de rythme cardiaque pour la normalisation du rythme chez les patients de fibrillation auriculaire devraient être assouplies jusqu'à un rythme au repos inférieur à 100 battements par minute.

La décision d'utiliser une stratégie de normalisation de la fréquence plutôt qu'une stratégie de normalisation du rythme cardiaque dépend des préférences du patient afin d'équilibrer le soulagement des symptômes avec l'amélioration de la qualité de vie et les autres résultats cliniques en tenant compte du plus grand potentiel d'effets secondaires indésirables des médicaments anti-arythmiques de classe I/III par rapport à la thérapie de normalisation de la fréquence.

La référence en ablation des cas de fibrillation auriculaire est une approche acceptable pour les patients qui demeurent symptomatiques en dépit d'au moins un essai de médicament antiarythmique pour le maintien du rythme sinusal.

Les décisions quant au choix du traitement antithrombotique doivent être prises en fonction de l'utilisation d'un indice prédictif de risque d'AVC et d'un indice de risque d'hémorragie.

Le dabigatran, en raison de son profil d'innocuité et d'efficacité, devrait être préféré à la warfarine en prévention des AVC. Cependant, les coûts et bénéfices de ce traitement sont en évolution.

Lignes directrices 2010 de la SCC sur les antiplaquettaires - Coprésidées par D^r Alan Bell et D^r Jean-François Tanguay

Les agents antiplaquettaires sont une des pierres angulaires du traitement des patients atteints de maladie vasculaire athérosclérotique manifeste coronarienne, cérébrale ou périphérique. Afin d'offrir une déclaration sur le traitement complète et fondée sur des preuves scientifiques pour la gestion des traitements antiplaquettaires chez les patients externes affichant ou à risque de développer une maladie vasculaire, les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur les antiplaquettaires ont été publiées. Le document guide avec autorité tous les professionnels de la santé traitant des patients de maladies vasculaires dans une gamme variée de circonstances cliniques.

Quoi de neuf :

• La poursuite de la thérapie antiplaquettaire double au-delà de 12 mois peut être envisagée chez les patients à haut risque de thrombose et à faible risque d'hémorragie.
• La thérapie antiplaquettaire double avec ASA 75-162 mg par jour plus clopidogrel 75 mg par jour au cours du premier mois après une ICT ou un AVC ischémique mineur peut être supérieure à l'aspirine seule chez les patients à faible risque d'hémorragie.
• Chez les hommes et les femmes sans signe manifeste de maladie vasculaire, l'utilisation de l'ASA à n'importe quelle dose n'est pas recommandée pour utilisation routinière afin de prévenir les incidents vasculaires ischémiques.
• Il n'existe présentement aucune preuve permettant de recommander l'utilisation routinière d'ASA à quelque dose que ce soit en prévention primaire des incidents vasculaires ischémiques chez les patients diabétiques.
• Chez les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque à étiologie non ischémique, l'utilisation routinière d'agents antiplaquettaires n'est pas recommandée.
• Les patients traités par thérapie antiplaquettaire double au clopidogrel et à l'ASA qui doivent subir une chirurgie urgente moins de six semaines après l'installation d'un tuteur en métal nu ou 12 mois après celle d'un tuteur à élution médicamenteuse devraient continuer autant que possible à prendre les deux médicaments au cours de la période périopératoire.
• Dans le cas de maladies cardiovasculaires ou vasculaires cérébrales pour lesquelles une thérapie antiplaquettaire n'est pas indiquée chez les femmes qui ne sont pas enceintes, il faut prendre les mêmes facteurs en considération que lors de la grossesse.
• Les patients traités avec ASA à faible dose (75-162 mg par jour) comme protection vasculaire exigeant un médicament anti-inflammatoire, les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 (coxibs) devraient être préférés aux AINS traditionnels.
• Jusqu'à ce qu'un essai contrôlé randomisé n'ait été effectué, il est raisonnable d'éviter l'utilisation concomitante du clopidogrel et de pompe à protons inhibitrice du CYP2C19.

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

• La thérapie antiplaquettaire devrait être poursuivie durant toute la vie chez tous les patients atteints de maladie vasculaire ischémique manifeste à moins de contre-indication spécifique.
• Une dose à long terme d'ASA > 162 mg/jour devrait être évitée en raison des risques accrus d'hémorragie et de l'absence de plus grands bienfaits anti-ischémiques par rapport à des doses plus faibles.
• La thérapie antiplaquettaire double avec ASA à faible dose et un inhibiteur des récepteurs d'ADP P2Y₁₂ est indiquée chez tous les patients de syndrome cardiaque aigu à moins de contre-indication spécifique. La durée de la thérapie devrait être déterminée en fonction des risques individuels de thrombose et d'hémorragie.
• La thérapie antiplaquettaire double avec ASA à faible dose et un inhibiteur des récepteurs d'ADP P2Y₁₂ devrait être évitée en prévention secondaire à long terme des AVC.
• La thérapie antiplaquettaire n'est pas recommandée en prévention primaire des incidents vasculaires ischémiques en présence ou en l'absence de diabète.
• La thérapie antiplaquettaire ne devrait pas être interrompue en raison d'hémorragies mineures ou de saignements nuisance.
• L'utilisation d'agents antiplaquettaires pendant la période périopératoire doit être individualisée en fonction des risques de thrombose et d'hémorragie.

Exposés de position de la SCC sur l'abandon du tabagisme - Présidé par D^r Mark J. Eisenberg

Quoi de neuf :

La reconnaissance que la prise en charge de l'abandon du tabagisme a été moins qu'optimale dans le milieu cardiovasculaire et que l'introduction d'approches systématiques envers l'identification, la documentation et la prestation d'aide à l'abandon du tabagisme peut définitivement améliorer la santé des patients fumeurs et de leurs collectivités. L'abandon du tabagisme est reconnu comme la plus importante intervention préventive et les membres de la Société canadienne de cardiologie s'efforcent d'améliorer notre capacité de nous libérer de cette responsabilité fondamentale en matière de prévention.

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

L'abandon du tabagisme est la responsabilité de prévention la plus importante de tous les cliniciens qui traitent des fumeurs. Les approches systématiques d'identification des fumeurs et la prestation d'aide à l'abandon peuvent améliorer de façon distincte les probabilités d'abandon. Tous les professionnels de la santé qui traitent des fumeurs devraient se familiariser avec la prestation d'une telle aide à leurs patients afin de faciliter leurs tentatives d'abandon. Le tabagisme n'est pas une « habitude », c'est une dépendance tenace et nos patients profitent de l'aide spécifique que nous leurs prodiguons. 

Lignes directrices conjointes 2011 de la Société canadienne de cardiologie et de la Société canadienne de la douleur en matière de gestion de l'angine réfractaire - Présidées par D^r Michael McGillion et D^re Heather Arthur

L'angine réfractaire est un problème de santé incapacitant caractérisé par une douleur cardiaque sévère et sans rémission. Il est critique de prodiguer des soins efficaces aux Canadiens et aux Canadiennes aux prises avec l'angine réfractaire. On prévoit que l'incidence et la prévalence de l'angine réfractaire augmenteront avec les taux plus élevés de survie aux maladies coronariennes et le vieillissement de la population. Ces lignes directrices représentent une collaboration formelle entre la Société canadienne de cardiologie et la Société canadienne de la douleur afin de résoudre la question de l'angine réfractaire.

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

• L'angine réfractaire est causée par l'insuffisance coronarienne, en présence de maladie coronarienne qui ne peut être contrôlée par une association de thérapie médicale, d'angioplastie ou de pontage coronarien. Bien que la présence d'une ischémie myocardique réversible doive être établie cliniquement comme cause fondamentale, la douleur ressentie peut apparaître et perdurer avec ou sans une telle ischémie.
• Il est critique de comprendre comment les mécanismes ischémiques et de la douleur chroniques fonctionnent si on veut évaluer et traiter adéquatement l'angine réfractaire. Une approche complète de traitement cible les mécanismes ischémiques comme ceux de la douleur.

Les lignes directrices conjointes 2011 présentent une évaluation des thérapies actuelles et émergentes de l'angine réfractaire ainsi que des recommandations pour le traitement de l'angine réfractaire à partir du système GRADE d'évaluation des données scientifiques, récemment adopté comme norme d'évaluation scientifique par la SCC. Les recommandations pour de futures orientations en matière de recherche et de soins aux patients d'angine réfractaire au Canada y sont aussi présentées.  

Référence systématique des patients hospitalisés en réadaptation cardiaque : Politique conjointe de l'Association canadienne de réadaptation cardiaque et de la Société canadienne de cardiologie − Coprésidée par D^re Sherry Grace et D^re Caroline Chessex

La réadaptation cardiaque est un programme externe de gestion des maladies chroniques, d'exercice structuré et d'éducation destiné à réduire les risques. La participation à la réadaptation cardiaque réduit grandement la mortalité et les réadmissions tout en améliorant la qualité de vie. En dépit de son rôle intégral dans la gamme des soins, la réadaptation cardiaque est sous-utilisée. Une des principales raisons de cette situation est l'absence de référence.

Quoi de neuf :

Les obstacles à la référence peuvent être surmontés par l'adoption systématique de consignes et d'autres approches connexes de référence en réadaptation cardiaque destinées aux patients hospitalisés indiqués.

Les stratégies de référence systématique peuvent être définies comme l'implantation de consignes de réadaptation cardiaque à l'intention des patients indiqués. Ces stratégies peuvent être implantées dans les consignes de congé ou dans le dossier médical électronique.

Les stratégies dites de liaison se définissent par l'entretien entre un professionnel de la santé et le patient hospitalisé au chevet de ce dernier au sujet de la réadaptation cardiaque et de la référence initiale. On permet ainsi la communication bidirectionnelle au sujet de la nature de la réadaptation cardiaque, ses bienfaits et comment faire face aux obstacles que le patient perçoit à l'égard de sa participation.

Les autres stratégies identifiées dans cette révision sont notamment la distribution de matériel éducatif ou de lettres de motivation aux patients afin d'augmenter l'utilisation de la réadaptation cardiaque.

Une stratégie de référence combinée peut atteindre un taux de référence d'environ 85 pour cent des patients.

Les patients hospitalisés devraient être ciblés pour référence afin d'assurer une identification universelle des cas et l'accès opportun et ainsi viser 70 pour cent d'inscription de patients en réadaptation cardiaque.

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

Les patients cardiaques appropriés se définissent comme ceux qui ont un syndrome coronaire aigu, une angine chronique ou une insuffisance cardiaque stable, une intervention coronarienne percutanée, un pontage coronarien, une chirurgie valvulaire, une greffe ou un traitement de resynchronisation.

Les pratiques exemplaires en réadaptation cardiaque consistent en des mécanismes systématiques destinés à assurer la référence des patients hospitalisés ainsi que la discussion au chevet du patient.

La recommandation de la réadaptation cardiaque par le professionnel de la santé offre des bienfaits supplémentaires en termes d'inscription des patients par rapport aux stratégies systématiques.

Exposés de position de la SCC sur les approches normalisées d'examen de la syncope - Présidé par D^r Robert Sheldon

Quoi de neuf :

La syncope est une présentation très courante à l'urgence et à l'hôpital et la combinaison de documentation très divergente et peu fréquente sur le diagnostic et la gamme de pronostics des pertes de conscience entraine un fort taux d'admission de patients. Cette grande proportion de patients aux séquelles bénignes et la profonde aversion au risque des professionnels de la santé rend l'évaluation coûteuse et inefficiente. Des règles pour la prise de décision à l'urgence, des unités spécialisées en surveillance de la syncope et des algorithmes formels de diagnostic ont été développés afin d'offrir des approches normalisées d'examen de la syncope. En tenant compte de l'absence de documents sommaires sur les mérites et les faiblesses de ces approches, la Société canadienne de cardiologie a commandé un exposé de position sur les approches normalisées d'examen de la syncope chez les adultes.

Ce que les professionnels de la santé doivent savoir :

Il existe peu de données scientifiques de haute qualité sur l'un ou l'autre de ces sujets, mais des observations et recommandations clés ont été préparées.

• Au cours des sept à 30 jours suivant le congé de l'urgence, à peine 0,7 pour cent des patients meurent et 4,5 pour cent subissent une intervention ou un incident défavorable.
• Les patients souffrant soit d'insuffisance cardiaque, d'hypertension artérielle, d'un ECG anormal ou de tout antécédent de maladie du cœur doivent subir une évaluation cardiaque en moins de deux semaines.
• Les patients qui ont soit plus de 60 ans, une maladie vasculaire cérébrale, de l'hypertension artérielle, des antécédents familiaux de mort subite, de syncope sans prodrome, en position couchée ou à l'effort, ou encore une anémie doivent faire l'objet d'une évaluation urgente. 
• Les règles de prise de décision à l'urgence peuvent avoir une valeur de pronostic, mais il n'existe aucune preuve formelle qu'elles améliorent l'exactitude du diagnostic ou qu'elles en réduisent les coûts, mais elles peuvent faire augmenter substantiellement les coûts.
• Les unités formelles de syncope pourraient améliorer le diagnostic et prévenir les hospitalisations et les tests superflus, mais cet écart s'explique simplement par un accès précoce à une évaluation par un spécialiste et aux tests connexes. 
• La mise à l'essai des algorithmes, associée à des outils d'implantation améliore le diagnostic et peut réduire les coûts. Les tactiques clés comprennent l'accès au soutien d'un spécialiste et l'utilisation d'un outil d'incitation en ligne.  

Les déclarations et conclusions des auteurs de cette étude sont uniquement celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les politiques ou les points de vue de la Fondation ou de la SCC. La Fondation des maladies du cœur du Canada et la Société canadienne de cardiologie ne font aucune représentation ou garantie quant à leur exactitude ou à leur fiabilité.

La SCC (www.ccs.ca) est le porte-parole national des médecins et des scientifiques dans le domaine cardiovasculaire. Elle a pour sa mission de promouvoir la santé et les soins cardiovasculaires par l'application des connaissances, le perfectionnement professionnel et un rôle de premier plan en matière de politique relative à la santé. 

Organisme bénévole de bienfaisance en santé, la Fondation des maladies du cœur (www.fmcoeur.ca) mène la lutte vers l'élimination des maladies du cœur et des accidents vasculaires cérébraux (AVC), en contribuant activement à l'avancement de la recherche et sa mise en application, la promotion de modes de vie sains, la représentation auprès des instances responsables des politiques de santé.

Renseignements:

ou entrevues, s'adresser à : 

BUREAU DES MÉDIAS DU CCSC 2010 AU 514-789-3407 (DU 24 AU 27 OCTOBRE)

Emily Bradshaw
Massy-Forget
514-842-2455, poste 29
514-926-7154
[email protected]

Après le 27 octobre 2010 :

Jane-Diane Fraser
Fondation des maladies du cœur du Canada 
[phone], poste 273
[email protected]