Le BST publie cinq recommandations à l'issue de son enquête sur la collision de septembre 2013 entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail

OTTAWA, le 2 déc. 2015 /CNW/ - L'enquête (R13T0192) du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur la collision entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail survenue en septembre 2013 à Ottawa (Ontario) a cerné de nombreux facteurs contributifs, notamment : pratiques de l'entreprise, distractions au volant liées au travail du conducteur, vitesse, configuration du Transitway, et résistance à l'impact de l'autobus. Par suite de la collision, le train a déraillé et l'autobus a été lourdement endommagé. Six personnes, y compris le conducteur de l'autobus, ont perdu la vie et 34 passagers ont été blessés. D'autre part, il n'y a eu aucun blessé parmi les membres de l'équipe et les voyageurs à bord du train.

Le 18 septembre 2013, à 8 h 47 min 27 s, l'autobus à deux étages nº 8017 d'OC Transpo, qui effectuait le circuit express 76, a quitté la station d'autobus Fallowfield dans le sud d'Ottawa pour se diriger vers le centre-ville d'Ottawa sur le Transitway. À peu près au même moment, les dispositifs de signalisation automatique, comprenant des feux clignotants, une sonnerie et des barrières, se sont déclenchés et fonctionnaient pleinement aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway.

Entre-temps, le train de voyageurs no 51 de VIA Rail approchait de ces passages à niveau. Il roulait conformément aux paramètres d'exploitation normaux et ralentissait à l'approche de la gare ferroviaire Fallowfield. Lorsque l'équipe du train s'est rendu compte que l'autobus ne s'arrêterait pas à temps, les freins d'urgence ont été serrés. Environ 3 secondes avant la collision avec le train, le conducteur de l'autobus a relâché l'accélérateur et a serré les freins, alors que l'autobus se trouvait à 35,6 mètres du point de collision. L'accident s'est produit à 8 h 48 min 6 s, soit 39 secondes à peine après que l'autobus a quitté la station d'autobus.

« Cette enquête complexe a permis de relever 15 facteurs interdépendants qui ont joué un rôle dans cette tragédie, a déclaré Kathy Fox, présidente du BST. En supprimant, ne serait-ce qu'un seul d'entre eux, aurait pu conduire à un dénouement très différent. Mais, en raison de cet accident, nous demandons une action concertée en vue de réduire le risque d'accidents aux passages à niveau. »

Le principal défi a été de répondre à la question « Comment se fait-il que le conducteur de l'autobus n'ait pas vu le train et n'ait pas pu s'arrêter à temps? » L'enquête a révélé que, alors qu'il accélérait en direction du passage à niveau, le conducteur négociait un important virage à gauche. Sa vue du passage à niveau était obstruée, et il n'a eu qu'un bref instant pour voir que la signalisation du passage qui était en marche. Au cours de cette période critique, le conducteur a également été distrait par les conversations des passagers près de lui au sujet de la disponibilité de sièges à l'étage, et par la nécessité perçue de surveiller l'étage à l'écran de petite taille situé au-dessus et à gauche de son siège et de faire une annonce sur l'interdiction de rester debout à l'étage. Compte tenu de la vitesse à laquelle l'autobus roulait, le conducteur n'a pas réussi à s'arrêter à temps, même lorsque des passagers se sont mis à crier « Arrêtez ».

« Dans les mêmes circonstances, à peu près n'importe quel conducteur aurait pu avoir cet accident, » a déclaré Rob Johnston, l'enquêteur désigné.

Pour remédier aux graves lacunes de sécurité constatées par l'enquête, le Bureau publie aujourd'hui cinq recommandations visant à réduire les risques. Les recommandations portent sur l'installation et l'utilisation des écrans vidéo de bord, les normes de résistance à l'impact, et les enregistreurs de données pour les autobus commerciaux de passagers, ainsi que sur l'aménagement de sauts-de-mouton aux passages à niveau achalandés, ici à Ottawa, mais aussi à l'échelle du Canada.

« Chaque jour, des véhicules et des trains se croisent à des milliers de passages à niveau partout au pays, a ajouté Mme Fox. Le nombre d'accidents aux passages à niveau demeure trop élevé; c'est pourquoi cet enjeu figure sur la Liste de surveillance du BST. Qu'il s'agisse d'une rue achalandée ou d'une route de campagne, il faut que tous et chacun comprennent que la sécurité aux passages à niveau est une responsabilité partagée par l'organisme de réglementation, les exploitants de services de transport en commun, les administrations routières, les constructeurs d'autobus, et les conducteurs de véhicules. Les conducteurs doivent ralentir et être prêts à s'arrêter comme s'il y avait toujours un train en approche. »

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Le BST dispose d'un site Web à l'adresse www.bst.gc.ca. Obtenez de l'information à jour au moyen de fils RSS, Twitter (@BSTCanada), YouTube, Flickr et notre blogue.

RENSEIGNEMENTS  

Déroulement des événements concernant la collision entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail survenue en septembre 2013 à Ottawa (Ontario)

 

Heure

Événement

8 h 31 min 57 s

Le train VIA 51 quitte la gare d'Ottawa.

8 h 46 min 24 s

L'autobus arrive à la station Fallowfield d'OC Transpo, à l'abribus du côté sud.

Des passagers descendent de l'autobus et d'autres y montent par les portes avant et latérale.

8 h 46 min 36 s

Un passager (cycliste) charge sa bicyclette sur le porte-vélo à l'avant de l'autobus.

8 h 46 min 53 s

La porte latérale de l'autobus est fermée et les passagers continuent de monter à bord par la porte avant.

8 h 47 min 13 s

Le train roule à 80 mi/h (128,7 km/h) alors qu'il se trouve à environ 1 mille (1,6 km) à l'est des passages à niveau. Le MC déclenche le frein rhéostatique de la locomotive et serre les freins de service du train pour commencer à ralentir le train en vue de l'arrêt à la gare Fallowfield de VIA.

8 h 47 min 17 s

La sonnerie et les feux aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe et du Transitway sont déclenchés quelque 49 secondes avant l'arrivée du train VIA 51.

8 h 47 min 22 s

Le train ralentit à 75 mi/h (120,7 km/h) alors qu'il se trouve à environ ¾ de mille (1,2 km) à l'est des passages à niveau; le frein rhéostatique de la locomotive et les freins de service du train sont serrés.

8 h 47 min 27 s

L'autobus quitte la station Fallowfield d'OC Transpo.

8 h 47 min 40 s

Les barrières du passage à niveau du Transitway sont complètement abaissées quelque 26 secondes avant l'arrivée du train VIA 51 au passage à niveau.

8 h 48 min 2 s

L'autobus roule à 42 mi/h (67,6 km/h), accélérateur enfoncé.

8 h 48 min 3 s

L'autobus roule à 42 mi/h (67,6 km/h), accélérateur non enfoncé.

8 h 48 min 4 s

La vitesse de l'autobus est réduite à 35 mi/h (56,3 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés.

Le train roule à 47 mi/h (75,6 km/h), frein rhéostatique de la locomotive et freins de service du train serrés. Le MC déclenche le freinage d'urgence du train et la cloche de la locomotive.

8 h 48 min 5 s

La vitesse de l'autobus est réduite à 25 mi/h (40,2 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés.

Roulant à 46 mi/h (74,0 km/h), le train arrive au passage à niveau du Transitway.

L'autobus heurte la barrière sud du passage à niveau, ce qui déclenche une alarme de barrière brisée sur le registre des signaux du passage à niveau.

8 h 48 min 6 s

La vitesse de l'autobus est réduite à approximativement 5 mi/h (7,7 km/h), accélérateur non enfoncé et freins serrés. L'autobus entre en collision avec le côté sud du train.

Le train ralentit à 43 mi/h (69,2 km/h). Le câblage électrique de la locomotive VIA 915 est sectionné et le CEL cesse d'enregistrer.

RENSEIGNEMENTS

Faits établis de l'enquête sur la collision entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail survenue en septembre 2013 à Ottawa (Ontario)

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Bien que la protection au passage à niveau ait été en marche, l'autobus ne s'est pas arrêté comme il se devait et a heurté le train au moment où le train s'engageait sur le passage à niveau.
  2. Le bogie avant de la locomotive VIA 915 est demeuré sur la voie principale alors que son bogie arrière a déraillé sur le passage à niveau du Transitway lorsque la locomotive a été percutée par le châssis de l'autobus. Ensuite, le bogie arrière de la locomotive VIA 915, ainsi que le bogie avant de la première voiture (VIA 3455) ont bifurqué sur la voie d'évitement de VIA Rail Canada Inc.
  3. Au moment où la locomotive VIA 915 et la voiture VIA 3455 se sont mises en portefeuille, la résistance latérale des 2 voies a été excédée sous l'effet de l'écartement et du renversement sur le côté extérieur des rails des 2 voies, causant le déraillement des autres voitures de voyageurs.
  4. Comme les conducteurs se servaient souvent de la section du Transitway immédiatement après avoir franchi le passage à niveau pour rattraper du temps et comme le conducteur ne s'attendait pas à rencontrer un train, le conducteur de l'autobus a accéléré au-delà de la vitesse limite affichée.
  5. La vitesse de l'autobus, qui était de 42 mi/h (67,6 km/h), excédait de 7,6 km/h la vitesse limite affichée de 60 km/h tout juste avant le freinage initial, ce qui a augmenté la distance d'arrêt nécessaire.
  6. Le conducteur n'a pas serré les freins à fond dès le début, ce qui a eu pour effet d'augmenter la distance d'arrêt de l'autobus.
  7. La formation d'OC Transpo relative au serrage des freins, qui insistait sur l'application des freins en douceur afin de réduire au minimum l'inconfort des passagers, pourrait avoir contribué à inciter le conducteur à ne pas serrer les freins à fond dès le début en situation d'urgence.
  8. Les activités de surveillance et d'application de la vitesse menées par OC Transpo sur le Transitway dans les environs du passage à niveau étaient insuffisantes pour dissuader les conducteurs d'excéder les vitesses limites affichées à l'approche du passage à niveau, ce qui va à l'encontre des pratiques recommandées de conduite en toute sécurité.
  9. Le conducteur a probablement été visuellement distrait par l'observation de l'écran vidéo au cours d'une étape critique de la conduite alors qu'il négociait le virage à gauche et approchait du passage à niveau.
  10. Les conversations entre le conducteur et un passager et entre des passagers situés près du conducteur, ainsi que la nécessité ressentie par le conducteur de faire une annonce lorsque des passagers étaient debout à l'étage, ont créé une situation susceptible d'entraîner une distraction cognitive du conducteur dans les secondes précédant l'accident.
  11. OC Transpo n'a pas cerné ni atténué les risques découlant du détournement inapproprié de l'attention du conducteur vers l'écran vidéo pendant que l'autobus était en mouvement et de la nécessité pour le conducteur de faire des annonces s'il voyait des passagers debout à l'étage.
  12. Les arbres, les arbustes, le feuillage et la signalisation routière sur l'emprise du Transitway, de même que les montants de coin avant et de fenêtre de l'autobus, ont obstrué la vue du conducteur des dispositifs de signalisation automatique qui étaient en marche, jusqu'à ce que l'autobus se trouve à 122,5 m (402 pieds) du passage à niveau, une distance légèrement inférieure à la distance de visibilité d'arrêt recommandée, qui était de 130 m (426,5 pieds).
  13. Outre les distractions qui ont probablement eu une incidence sur le conducteur, la charge de travail supplémentaire afférente à la négociation du virage à gauche à l'approche du passage à niveau a probablement réduit sa capacité de détecter les dispositifs de signalisation automatique qui étaient en marche.
  14. Bien que les dispositifs de signalisation automatique du passage à niveau étaient déjà en marche avant que l'autobus quitte la station, la vue des dispositifs de signalisation automatique en marche était obstruée et il n'y avait pas de feux clignotants d'avertissement avancé pour avertir le conducteur du train en approche.
  15. Bien que la réglementation ne l'exige pas, une structure avant et des spécifications techniques de gestion de l'énergie en cas d'accident plus robustes auraient peut-être réduit les dommages à l'autobus et empêché la perte d'une cellule protectrice pour les occupants.

RENSEIGNEMENTS  

Communications de sécurité de l'enquête sur la collision entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail survenue en septembre 2013 à Ottawa (Ontario)

Événement

Le matin du 18 septembre 2013, un autobus à deux étages d'OC Transpo est entré en collision avec un train de VIA Rail à Ottawa (Ontario). Six personnes ont perdu la vie, y compris le conducteur de l'autobus, et quelque 34 personnes ont été blessées.

Recommandations du BST

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports renferme des dispositions prévoyant que le Bureau puisse faire des recommandations en vue de corriger des lacunes de sécurité systémiques qui font courir des risques importants au système de transport, et qui justifient donc l'attention des organismes de réglementation et de l'industrie. Aux termes de la Loi, les ministres fédéraux doivent répondre officiellement aux recommandations du BST dans les 90 jours et informer le BST des mesures qu'ils ont prises ou qu'ils entendent prendre pour corriger les lacunes de sécurité.

RECOMMANDATIONS ÉMISES LE 2 DÉCEMBRE 2015

Lignes directrices sur la conduite inattentive

Malgré les questions de compétence, il importe que Transports Canada (TC) joue un rôle directeur et élabore un cadre offrant une orientation cohérente tant à l'industrie qu'aux provinces, afin de les aider à s'attaquer aux nouveaux enjeux liés à la conduite inattentive. Le Bureau estime qu'un tel cadre est un élément important d'atténuation des risques connexes, surtout en ce qui a trait à la sécurité aux passages à niveau ferroviaires.

Afin de réduire au minimum toute source potentielle de distraction au volant, le Bureau recommande que

le ministère des Transports, en consultation avec les provinces, élabore des lignes directrices exhaustives sur l'installation et l'utilisation des écrans d'affichage vidéo de bord afin de réduire le risque de distraction chez les conducteurs.

Recommandation R15-01 du BST

Résistance à l'impact des autobus

Les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada (NSVAC) ne renferment aucune exigence relative à la protection contre l'impact frontal et latéral, les tonneaux ou l'écrasement pour les véhicules d'un poids nominal brut du véhicule (PNBV) de plus de 11 793 kg (26 000 livres), qui comprennent la plupart des autobus de transport en commun. Par conséquent, les autobus de cette catégorie de poids peuvent présenter des caractéristiques structurelles différentes qui pourraient ne pas protéger adéquatement le public voyageur.

Compte tenu des conséquences de l'accident à l'étude, le Bureau recommande que

le ministère des Transports élabore et mette en œuvre des normes de résistance à l'impact applicables aux autobus commerciaux de passagers afin de réduire le risque de blessures.

Recommandation R15-02 du BST

Enregistreurs de données routières des véhicules

Toute enquête sur les accidents aux fins de la sécurité, la réglementation, l'application de la loi ou de l'entreprise peut bénéficier de la collecte, de l'assimilation et de l'analyse efficaces, précises, et en temps opportun de l'information disponible. Dans bien des cas, les enregistreurs de données routières fournissent et valident une bonne part de cette précieuse information. La récupération rapide de l'information peut également permettre de communiquer dans un meilleur délai les lacunes de sécurité et les rapports d'accident à l'industrie, aux organismes de réglementation et au public et, par conséquent, mener à l'instauration de mesures visant à éviter qu'un tel accident se reproduise.

Étant donné que les véhicules actuels peuvent être dotés d'une technologie résistant à l'impact permettant d'enregistrer des données de sécurité cruciales qui pourraient donner lieu à des améliorations de la sécurité ainsi qu'à la conduite, en temps opportun, d'enquêtes sur les accidents exhaustives, le Bureau recommande que

le ministère des Transports exige que les autobus commerciaux de passagers soient équipés d'enregistreurs de données routières spécialisés résistants à l'impact.

Recommandation R15-03 du BST

Lignes directrices sur les sauts-de-mouton

Il est reconnu que les lignes directrices fédérales, en général, ne sont pas exécutoires, particulièrement lorsqu'elles relèvent d'autres instances. Cependant, le Bureau juge qu'une orientation semblable à celle que renferme le Railroad-Highway Grade Crossing Handbook de la Federal Highway Administration du Department of Transportation des États-Unis constituerait un cadre utile offrant à l'industrie et aux administrations routières fédérales, provinciales et municipales une orientation cohérente en ce qui concerne les sauts-de-mouton.

Étant donné que le Canada ne dispose pas de lignes directrices relatives aux sauts-de-mouton, le Bureau recommande que

le ministère des Transports donne une orientation précise quant au moment où il faudrait envisager l'aménagement de sauts-de-mouton.

Recommandation R15-04 du BST

Sauts-de-mouton pour l'avenue Woodroffe, le Transitway et le chemin Fallowfield

Généralement, les projets de sauts-de-mouton relèvent de plusieurs instances, et leur financement est assuré par les compagnies de chemin de fer, l'administration routière pertinente et le gouvernement fédéral. La décision d'aller de l'avant avec les passages à niveau s'était appuyée sur les facteurs de risque connus en 2004. Depuis ce temps, les facteurs de risque ont changé, notamment la population du secteur, le nombre de trains, la vitesse des trains, le nombre de véhicules, le produit vectoriel correspondant, et le nombre moyen d'occupants par véhicule. Ces facteurs de risque ne feront qu'augmenter avec le développement urbain et ferroviaire dans le secteur, et la protection actuelle des passages à niveau risque donc de devenir inadéquate.

En conséquence, le Bureau recommande que

la ville d'Ottawa étudie à nouveau la nécessité d'aménager des sauts-de-mouton aux passages à niveau de l'avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield.

Recommandation R15-05 du BST

Préoccupations liées à la sécurité du BST

Les préoccupations liées à la sécurité sont présentées dans les rapports d'enquête finaux. Elles se concentrent sur une condition dangereuse relevée pour laquelle il n'existe pas assez d'éléments de preuve pour valider une lacune de sécurité systémique. Cependant, les risques que pose cette condition dangereuse justifient de la mettre en évidence. Une préoccupation liée à la sécurité permet de souligner à l'industrie et à l'organisme de réglementation que, pour le moment, le Bureau n'a pas assez de renseignements pour justifier une recommandation, mais à mesure que davantage de données et d'analyses deviennent disponibles, le Bureau se penchera de nouveau sur cette condition dangereuse si elle n'est pas rectifiée.

PRÉOCCUPATION LIÉE À LA SÉCURITÉ ÉMISE LE 2 DÉCEMBRE 2015

Il est reconnu que l'obligation pour les autobus de s'arrêter à un passage à niveau relève d'autorités provinciales et municipales, et, dans certains cas, des sociétés de transport. Cependant, les études utilisées pour appuyer les décisions à cet égard sont désuètes, incomplètes, et ont une portée limitée. L'absence d'une orientation claire peut donner lieu à la prise de décisions non fondées ou mal informées qui pourraient se traduire par des investissements inutiles ne permettant pas d'atténuer efficacement les risques liés à la sécurité et donnant une fausse impression de sécurité à l'égard de certaines pratiques. Dans ces conditions, une orientation plus à jour, s'appuyant sur des recherches et sur des données scientifiques, serait utile à toutes les instances concernées.

Le Bureau est préoccupé par le fait qu'en l'absence d'études exhaustives récentes portant tout particulièrement sur les risques associés à l'arrêt de tous les autobus à tous les passages à niveau, les décideurs pourraient ne pas faire les meilleurs choix possibles pour assurer un niveau de sécurité adéquat.

Avis de sécurité

Les avis de sécurité portent sur des lacunes de sécurité qui posent des risques de faibles à modérés, et visent à porter des conditions dangereuses à la connaissance des intervenants de la réglementation ou de l'industrie. Un avis de sécurité suggère des mesures correctives en vue de réduire les risques liés à la sécurité.

AVIS DE SÉCURITÉ

24 septembre 2014
Analyse du freinage et vitesse des autobus à l'approche des passages à niveau
Système de vidéosurveillance sur les autobus à étage d'OC Transpo

25 février 2014
Signalement d'une défectuosité des dispositifs de signalisation automatique (DSA) du passage à niveau de la voie réservée
Autobus d'OC Transpo franchissant un passage à niveau pendant que les dispositifs de signalisation automatiques (DSA) sont activés

 

SOURCE Bureau de la sécurité des transports du Canada

Bas de vignette : "Le BST publie cinq recommandations à l'issue de son enquête sur la collision de septembre 2013 entre un autobus d'OC Transpo et un train de VIA Rail (Groupe CNW/Bureau de la sécurité des transports du Canada)". Lien URL de l'image : http://photos.newswire.ca/images/download/20151202_C4843_PHOTO_FR_556860.jpg

Renseignements : Bureau de la sécurité des transports du Canada, Relations avec les médias, 819-994-8053, media@bst.gc.ca

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