Le BST conclut que l'absence de dispositifs de verrouillage des gouvernes et la présence de rafales ont mené au blocage de la commande de profondeur ayant entraîné l'interruption du décollage de l'avion Beechcraft 1900

DARTMOUTH, NS, le 12 nov. 2013 /CNW/ - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui son rapport d'enquête (A11A0101) concernant le décollage interrompu d'un avion Hawker Beechcraft 1900D exploité par Exploits Valley Air Services Ltd., survenu le 10 décembre 2011 à l'aéroport international de Gander (Terre-Neuve-et-Labrador).

Les 2 membres d'équipage se préparaient pour un vol de Gander à Goose Bay (Terre-Neuve-et-Labrador) avec 13 passagers à bord de l'aéronef. Après avoir commencé la course au décollage, l'équipage s'est rendu compte que le manche était coincé à la position avant maximale. Le décollage a été interrompu, et l'équipage a mené l'aéronef jusqu'à l'aérogare, où l'on a fait débarquer les passagers. L'aéronef a ensuite été mené au hangar de l'exploitant pour de plus amples examens. Aucun passager ou membre de l'équipage n'a été blessé.

Il a été déterminé qu'avant le vol, l'aéronef était stationné à l'extérieur, en présence de rafales, sans que les verrous de gouverne soient installés. Ces conditions ont fait en sorte que la commande de profondeur a balancé brusquement vers l'avant de façon répétée et qu'elle a fini par se coincer contre un boulon de butée servant à limiter sa course descendante. On n'a pas remarqué, avant le décollage, que la commande était bloquée, car aucune vérification de la commande de profondeur n'avait été effectuée dans le cadre de l'inspection de maintenance quotidienne ou de la liste de vérifications après démarrage.

Le fabricant a publié des communiqués pour aviser les lecteurs d'incidents semblables; cependant, l'information fournie par le fabricant n'était ni claire ni concise. Ainsi, les exploitants étaient susceptibles de ne pas bien comprendre les mesures de sécurité et d'atténuation des risques à mettre en œuvre. En outre, les exploitants tels qu'Exploits Valley Air Services ne sont pas tenus d'avoir un système de gestion de la sécurité (SGS), contrairement aux plus grands exploitants. Ainsi, il y a un risque accru que les dangers ne soient pas décelés ou atténués.

À la suite de cet événement, l'exploitant exige que des mécanismes de verrouillage des gouvernes soient utilisés chaque fois qu'il n'y a pas de membre d'équipage aux commandes. La FAA des É.-U. a émis une consigne de navigabilité urgente, en vigueur immédiatement à la réception, qui exige des exploitants qu'ils examinent le système de commande de profondeur. Hawker Beechcraft a publié un bulletin de service pour les modèles de la série 1900 et elle fournit des pièces et des instructions pour l'installation d'un second boulon de butée pour la commande de profondeur.

Les systèmes de gestion de la sécurité aérienne sont un élément inscrit sur la Liste de surveillance du BST. Regardez la vidéo du BST!

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipelines, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

SOURCE : Bureau de la sécurité des transports du Canada

Renseignements :

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