Rapport d'investigation sur LE DECES DE SILOAN LORRAIN



    QUEBEC, le 29 août /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt
du rapport du coroner, Dr Paul G. Dionne, à la suite de l'investigation tenue
pour éclaircir les causes médicales et les circonstances entourant le décès
d'un bébé naissant, Siloan Lorrain, survenu le 21 novembre 2006 à Montréal.
Siloan Lorrain est décédé d'une asphyxie par aspiration de liquide méconial au
moment de l'accouchement réalisé à domicile et supervisé par des sages-femmes.

    Les faits et les circonstances entourant le décès

    La maman de Siloan Lorrain a débuté son travail d'accouchement à 18 h 30
le 20 novembre 2006. Il s'est d'abord déroulé normalement et, dès 21 h 30, la
position postérieure de la tête foetale a été reconnue, suggérant ainsi un
travail plus long et difficile. A 3 h 35 le 21 novembre, lors de la rupture
artificielle des membranes, les sages-femmes ont observé l'apparition de
méconium qui, selon le coroner, est un événement relativement rare à 40
semaines de gestation. Elles notèrent ensuite l'arrêt de la progression de la
dilatation cervicale.
    Le 2e stade du travail a été de 2 h 21, alors que sans aucune anesthésie
il dure en moyenne 1 h 30. Dès 8 h 12, les sages-femmes ont commencé à noter
une perte du coeur foetal. Il n'y a pas eu d'épisiotomie, malgré l'incertitude
quant à la vie foetale. A 8 h 21, le bébé est né et son Apgar était de 0.
    L'intubation orotrachéale, pratiquée par les sages-femmes, a été
difficile. Un appel a été logé à Urgences-Santé à 8 h 24.
    Les techniciens ambulanciers sont arrivés à 8 h 32 et le médecin à 8 h 
39. Ce dernier a rapidement constaté que la sonde endotrachéale n'était pas
fixée, avait été mal positionnée ou déplacée et était non assurée par un
professionnel ayant les compétences adéquates pour la manipuler. Le coroner
note qu'il y a eu un délai de plusieurs minutes pendant lequel la prise en
charge de la ventilation avancée des voies aériennes était inadéquate.
    Selon l'investigation du coroner, l'enfant serait probablement décédé
moins de 15 minutes avant sa naissance; asphyxie aigue peut causer la mort en
4 à 8 minutes.
    Le médecin a donc procédé à l'extubation et à la ventilation par
ballon-masque jusqu'au centre hospitalier où le décès fût constaté.

    
                                   ANNEXE
                               RECOMMANDATIONS

    Pour une meilleure protection de la vie humaine, docteur Paul G. Dionne,
coroner, formule des recommandations suivantes :

    Que l'Ordre des sages-femmes du Québec :

    - informe les futures mères et les professionnels de la santé impliqués à
      l'effet que l'apparition ou la présence de méconium est un signe
      d'appel de risque où le bien-être du foetus est compromis et qu'il y a
      un risque réel de décès durant le travail ou même après la naissance si
      les manoeuvres spécifiques d'aspiration ne sont pas effectuées;
    - fasse en sorte que, lors de la présence de méconium dans le liquide
      amniotique, le suivi obstétrical se poursuive dans un centre
      hospitalier doté d'obstétriciens et de pédiatres habilités à prendre en
      charge l'aspiration orotrachéale à la naissance, l'aspiration méconiale
      pulmonaire par intubation et la surveillance intensive de la
      possibilité d'un syndrome d'aspiration méconiale;
    - réévalue, dans la pratique des sages-femmes, la prise en charge des
      arrêts de progression, en particulier de l'usage approprié des
      ocytociques lorsqu'il y a persistance de languette de col au premier
      stade du travail ou de prolongation du deuxième stade, lors de position
      postérieure de la tête foetale;
    - vise au suivi optimal durant le travail de la mère (tension artérielle,
      fréquence cardiaque et température) et du foetus (fréquence cardiaque)
      selon le guide de pratique de la Société des obstétriciens et des
      gynécologues du Canada fasse en sorte que tous les professionnels de la
      santé impliqués dans les soins sages-femmes aient une pratique annuelle
      de réanimation d'urgence avec l'équipement, mais aussi de savoir
      travailler en équipe de deux et que les tâches de l'une soient bien
      définies et pratiquées comme telles;
    - fasse en sorte qu'une ou des sages-femmes suivent le cours
      d'instructeurs de National Ressuscitation Program (NRP) de
      l'Association canadienne et américaine des maladies du coeur (SOGC) et
      enseignent ce cours par la suite. Les sages-femmes ayant suivi ce cours
      devront montrer une attestation de réussite pour avoir droit de
      pratique et avoir une documentation de rafraîchissement tous les deux
      ans;
    - reconnaisse plus formellement l'utilité et l'indication médicale de
      faire une épisiotomie d'urgence lorsqu'on ne peut entendre le coeur
      foetal;
    - établisse un guide de pratique sage-femme, à l'occasion de suivi de
      travail à domicile, concernant la découverte d'un liquide amniotique
      méconial, son apparence et son apparition, en définissant une ligne de
      conduite sécuritaire garantissant les meilleures perspectives de santé
      au foetus et au nouveau-né;
    - établisse un algorithme précis lors du suivi à domicile de la
      progression du travail;
    - se familiarise avec la fréquence optimale du suivi maternel et foetal
      durant le travail;
    - organise, selon le guide de pratique SOGC, une pratique annuelle, avec
      un mannequin néonatal, instrumentation réelle incluant l'équipement
      d'intubation et d'aspiration par laryngoscope ainsi que la
      familiarisation avec les différentes pièces permettant l'oxygénation du
      nouveau-né;
    - organise la certification NRP initiale et à tous les deux ans des
      professionnels de la santé effectuant ou étant présents aux
      accouchements, incluant les sages-femmes;
    - établisse un algorithme d'urgence des interventions à effectuer (dont
      une épisiotomie) si indiquées lorsque la vie foetale est menacée;
    - fasse en sorte que, lors de la présence d'une asystolie, l'appel à
      9-1-1 devrait être transmis dès la connaissance de l'asystolie plutôt
      qu'après les résultats d'un APGAR à cinq minutes (tel que recommandé
      par la Loi des sages-femmes);
    - fasse en sorte que les protocoles de réanimation soient clairs,
      c'est-à-dire qu'en présence d'une asystolie (après maîtrise de la voie
      aérienne et une ventilation adéquate), il faudrait procéder à un
      massage cardiaque. Avec une persistence de l'arrêt cardiorespiratoire,
      la médication doit être instaurée et un contrôle glycémique installé;
    - fasse en sorte qu'en présence d'une sonde d'intubation, la sage-femme
      doit accompagner la personne intubée jusqu'à la prise en charge par un
      médecin dûment formé et autorisé par la loi;

    Que le Syndic de l'Ordre des sages-femmes du Québec :

    - procède avec diligence à la révision de ce dossier.

    Que la Corporation Urgences-santé :

    - s'assure qu'un protocole oblige les techniciens ambulanciers
      paramédicaux (TAP) à être physiquement accompagnés d'un professionnel
      apte pour procéder au transport d'une personne avec une voie aérienne
      avancée;
    - établisse un support médical avec un médecin à distance pour supporter
      les TAP dans l'obligation des moyens à entreprendre pour le transfert
      de personnes avec une voie aérienne avancée;
    - fasse en sorte, lors d'un appel à 9-1-1 pour un arrêt
      cardiorespiratoire, que le médecin en fonction soit informé de l'ACR et
      affecte les ressources ambulancières nécessaires;
    - s'assure d'un protocole adéquat lors d'un accouchement difficile à
      domicile puisque des ressources peuvent être nécessaires pour deux
      personnes (mère et enfant); définisse bien le rôle du médecin
      coordonnateur à la Centrale des communications, afin d'assurer une
      optimisation des temps de prise d'appel, de la répartition, des délais
      d'affectation et des ressources matérielles.
    
    -%SU: LAW,SAN
    -%RE: 40




Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsables des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1845 poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


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