RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER SUR LES DECES DE MADAME NANCY DESNOYERS ET DE MESSIEURS VASSIL VALKOV ET CHRISTIAN PAUL ZELAYA MONTERO



    QUEBEC, le 5 juin /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt du
rapport du coroner Dr Jacques Robinson à la suite de l'investigation tenue
pour éclaircir les causes et les circonstances des décès de Mme Nancy
Desnoyers, âgée de 35 ans, de M. Vassil Valkov, âgé de 55 ans, et de M.
Christian Paul Zelaya Montero, âgé de 30 ans survenus le 29 juillet 2006 à
Sherbrooke.

    Le rappel des faits

    Cette journée-là, M. Christian Paul Zelaya Monterro, un polisseur de la
compagnie Berlie-Falco, est descendu dans un réservoir (cuve) fermé pour y
effectuer du polissage dans les locaux des Emballages Knowlton et a perdu
conscience au fond de ce dernier. A cet endroit, la concentration d'oxygène
était devenue trop pauvre pour permettre à une personne d'y survivre. En
effet, un robinet était resté ouvert sur la bombonne d'argon ce qui a
occasionné le vidange d'argon dans le réservoir.
    Son collègue, M. Vassil Valkov, se précipita lui aussi dans le réservoir
pour tenter de lui venir en aide. Il perdit aussi rapidement conscience. Mme
Nancy Desnoyers, secouriste et employée chez Les Emballages Knowlton, tenta de
leur porter secours en pénétrant aussi dans le réservoir et perdit conscience.
    Les pompiers sont appelés et l'évacuation des trois victimes est
effectuée. Après l'entrée et la sortie de 4 individus (3 travailleurs
asphyxiés et une pompière), le niveau d'oxygène mesuré par les pompiers était
de 10% (normal 20,9%, minimum 19,5%). Les trois travailleurs furent ensuite
transportés à l'hôpital où les décès furent constatés.

    Une série d'erreurs à l'origine des décès

    Tout a commencé par un robinet laissé ouvert sur la bombonne d'argon. La
concentration d'oxygène est devenue trop pauvre pour permettre à une personne
d'y survivre. Tout en serait resté là, si une lecture de gaz avait été faite
préalablement avec le détecteur multi-gaz.
    Sans cette vérification, tout s'est enchaîné très rapidement. Les deux
premiers travailleurs sont descendus dans le réservoir sans avoir
préalablement mis en place un treuil, sans avoir porté de harnais de sécurité,
sans ventilation adéquate et sans vêtement de protection disponible à
proximité. Il n'y avait pas d'affiche de danger.
    La secouriste, qui ne connaissait pas les dangers réels d'un espace
confiné, est également descendue dans le réservoir où elle a perdu conscience
à son tour.
    A la source, ce n'est pas l'absence de programme de prévention ou de
procédures qui a causé cela (car tout cela existait sur papier), mais une
mauvaise diffusion, une mauvaise communication et, surtout, un manque de
formation et d'information sur les risques réels du travail en espace clos,
sur les procédures de travail à suivre, sur le matériel à utiliser, sur les
procédures spécifiques de sauvetage, etc. Le matériel était disponible, mais
n'a pas été utilisé et les procédures élaborées n'ont pas été respectées.

    
                                   ANNEXE

                               RECOMMANDATIONS
    

    Dans un but de protection de la vie humaine, pour éviter des décès
semblables dans le futur, le coroner Dr Jacques Robinson a formulé les
recommandations suivantes:

    Il recommande que Les Emballages Knowlton inc. et Berlie-Falco révisent
leur programme de prévention pour s'assurer que les procédures élaborées
soient appliquées intégralement, qu'une grille de risques soit élaborée, que
des cours de formation et des séances d'information soient régulièrement
donnés et surtout d'incorporer dans toute soumission un volet sécurité.
    Le coroner recommande à la CSST, conformément à la loi, d'assurer un
suivi rigoureux en regard de la recommandation précédente.
    Le coroner recommande que l'Ordre des ingénieurs diffuse ce rapport pour
sensibiliser leurs membres à une conception plus sécuritaire des réservoirs
(cuves).
    Le coroner recommande que la CSST répertorie les entreprises spécialisées
dans le travail en espace clos et les rencontre pour s'assurer non seulement
de l'existence du programme de prévention, mais aussi de son application
rigoureuse.
    Le coroner recommande que la CSST répertorie, dans un deuxième temps, les
entreprises travaillant occasionnellement sur des réservoirs (cuves) fermés,
qu'elle élabore une campagne d'information et qu'elle la diffuse auprès de
celles-ci.
    -%SU: LBR
    -%RE: 39




Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsables des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1845, poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


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