Rapport d'investigation du coroner, Dr Jacques Ramsay - DECES D'UN JEUNE GARCON A LA SUITE D'UNE AMYGDALECTOMIE



    QUEBEC, le 11 févr. /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner présente les
conclusions du rapport du coroner, Dr Jacques Ramsay, à la suite de
l'investigation tenue pour éclaircir les causes et les circonstances du décès
d'un jeune garçon de 7 ans survenu le 28 novembre 2006 à Chicoutimi. Il est
décédé à la suite d'un choc hémorragique cinq jours après une chirurgie pour
ablation des amygdales.

    Les circonstances du décès

    Durant l'été 2006, le jeune garçon fait deux otites moyennes et une
infection des voies respiratoires supérieures. Le médecin au sans rendez-vous
du CLSC le réfère donc à un spécialiste en oto-rhino-laryngologie (ORL) dans
le but de déterminer s'il y a une indication chirurgicale. Ce dernier
détermine que l'intervention est nécessaire. L'opération a donc lieu le 22
novembre au matin. Il n'y a pas de complication et, en après-midi, l'enfant
reçoit son congé de l'hôpital.
    Après une nuit relativement calme, l'enfant se réveille en se plaignant
d'un mal de gorge. Sur ces entrefaites, il se met alors à cracher du sang en
quantité importante. Amené par sa mère au Centre Cléophas-Claveau à La Baie,
il est ensuite transféré au Complexe hospitalier de la Sagamie après un nouvel
épisode de saignement. Le matin suivant, le saignement reprend pour une
troisième fois. Le chirurgien décide alors de retourner immédiatement en salle
d'opération. Il cautérise une artériole qui saigne légèrement.
    Deux jours plus tard, le garçon est toujours à l'hôpital. Il a reçu une
transfusion et semble en voie de rétablissement. Toutefois, vers minuit, il
s'assoit dans son lit et met les mains devant son visage. Le sang se met alors
à gicler de sa bouche. Il s'agit d'un saignement majeur. Bientôt, le garçon
perd conscience, se met à convulser puis cesse de respirer lorsque le
saignement vient à obstruer les voies respiratoires. Plusieurs médecins
participent à la tentative de réanimation, mais, malheureusement, des
difficultés considérables pour corriger l'hémorragie et assurer la ventilation
font en sorte que le décès est constaté à 1 h 32.

    L'indication opératoire pour soumettre le jeune garçon à une chirurgie

    L'investigation a démontré que le garçon a présenté deux épisodes
d'otites moyennes aigues dans un intervalle de quatre mois. Lorsque le
chirurgien ORL voit l'enfant, il y a une effusion bilatérale derrière les deux
tympans dont la durée est inconnue et qui pourrait être le résultat de la
dernière otite moyenne. Cela ne cause certainement aucune difficulté
particulière à l'enfant en termes d'audition ou de difficultés scolaires. Par
ailleurs, l'enfant respire par la bouche, souffre d'obstruction nasale et
ronfle durant la nuit. Dans la mesure où aucune investigation spécifique n'a
été faite, un syndrome d'apnée obstructive du sommeil n'est pas exclu, mais la
mère n'a jamais été témoin d'aucune période d'apnée. Considérant l'ensemble
des symptômes, l'amélioration de la qualité de vie de l'enfant pouvait
peut-être justifier l'intervention. Cela dit, la justification pour procéder à
l'exérèse des adénoides et des amygdales ne s'appuyait sur aucun critère
spécifique.
    Toute chirurgie comporte un risque. Lorsque l'indication opératoire est
claire, il convient d'assumer ce risque. Dans son rapport, le coroner Ramsay
aborde la question de la technique chirurgicale puisque des résultats
préliminaires indiquent qu'une technique appelée amygdalectomie partielle
intracapsulaire pourrait avoir moins de complications hémorragiques que les
autres procédures. Néanmoins, il est d'avis que de diminuer le nombre de
chirurgies représente encore la meilleure façon de diminuer le nombre de
décès. Pour cela, il faudrait améliorer la sélection des candidats à la
chirurgie. Au Québec, environ 12 000 amygdalectomies et/ou adénoidectomies se
font chaque année. Avec le décès de Carl Jesse Jean, survenu en 2002 à Laval
(A-114659), et celui d'Alexia Baril-Perrier, survenu en 2005 à Saint-Jérôme
(A-151470), ceci fait trois décès en cinq ans, soit environ un décès pour 20
000 opérations.
    En médecine, il est rarement suffisant de se contenter d'un seul examen à
un moment précis, particulièrement lorsqu'il s'agit de conditions chroniques.
Le médecin doit donc assurer une prise en charge de son patient qui
s'effectuera sur plusieurs mois. Selon l'évolution des symptômes, l'indication
de traiter, fut-ce médicalement ou chirurgicalement, se précise et vient à
s'imposer. Si le chirurgien n'est pas prêt à se plier à cet exercice exigeant,
il doit alors s'assurer que le pédiatre ou le médecin de famille s'en charge.
En l'occurrence, le jeune garçon voit à quelques reprises un médecin au sans
rendez-vous qui, sans se référer aux directives acceptées en matière de
chirurgie ORL et sans vraiment connaître le patient, décide de référer le
garçon en chirurgie. Le chirurgien inscrit l'enfant sur la liste opératoire
dès sa première visite. Il serait souhaitable d'avoir des soins de santé à la
fois plus près du patient et plus près des données probantes.

    
                                   ANNEXE

                               RECOMMANDATIONS

    Afin de préserver des vies humaines, le coroner, Dr Jacques Ramsay,
recommande:

    Que l'Association des pédiatres du Québec :
    -------------------------------------------
        - réfléchisse au rôle du pédiatre dans le suivi des patients avec
          conditions ORL chroniques.(1)

    Que le Collège québécois des médecins de famille :
    --------------------------------------------------
        - réfléchisse au rôle du médecin de famille dans le suivi des
          patients avec conditions ORL chroniques. (2)

    Que le Collège des médecins du Québec :
    ---------------------------------------
        - réfléchisse aux éléments qui doivent être consignés au dossier du
          patient qui s'apprête à être opéré pour une amygdalectomie et/ou
          adénoidectomie; (3)
        - développe des directives avec un algorithme clair pour les
          différentes indications de la chirurgie des tissus lymphoides oraux
          en association avec des oto-rhino-laryngologistes, pédiatres et
          médecins de famille. (4)

    Que l'Association québécoise des établissements de santé et de services
    -----------------------------------------------------------------------
    sociaux :
    ---------
        - incite les établissements membres à s'assurer que tous les chariots
          de réanimation aient tout le matériel requis pour une intubation
          difficile nécessitant un plan B tel qu'établi par les médecins qui
          seront appelés à utiliser le chariot; (5)
        - incite chaque établissement à transmettre le contenu de ce chariot
          à chaque médecin susceptible de participer à une réanimation; (6)
        - incite l'établissement à s'assurer, sur une base régulière, que
          tout le personnel susceptible d'utiliser le chariot de code soit
          familier avec l'équipement disponible. Ces sessions devraient se
          faire en équipes pluridisciplinaires (médecins, infirmières,
          inhalothérapeutes et préposés) afin que tous partagent les mêmes
          connaissances et puissent s'y retrouver rapidement si une personne
          a besoin d'un instrument en particulier. (7)

    Que l'Association des médecins d'urgence du Québec, l'Association des
    ---------------------------------------------------------------------
    spécialistes en médecine d'urgence du Québec, la Fédération des médecins
    ------------------------------------------------------------------------
    omnipraticiens du Québec, le Collège québécois des médecins de famille
    ----------------------------------------------------------------------
    ainsi que l'Association canadienne de protection médicale :
    -----------------------------------------------------------
        - sensibilisent l'ensemble de leurs membres aux gestes simples que
          requière une hémorragie résultant d'une amygdalectomie; qu'ils
          reproduisent, s'ils le jugent à propos, ce rapport sur leur site
          Internet afin de rejoindre le plus grand nombre de personnes. (8)

    Que les responsables des stages d'externat et de résidence en médecine
    ----------------------------------------------------------------------
    familiale, en médecine d'urgence et en anesthésiologie des facultés de
    ----------------------------------------------------------------------
    médecine du Québec :
    --------------------
        - prévoient des sessions et stations pratiques durant ces stages pour
          que les externes et internes soient familiers avec l'équipement
          complet du médecin intubateur et l'algorithme de l'intubation
          difficile. (9)

    Que l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en
    -------------------------------------------------------------------------
    santé :
    -------
        - se penche sur les indications des différentes techniques
          opératoires, y compris l'amygdalectomie partielle intracapsulaire,
          et les outils disponibles (électrocautère, microdébrideur, laser,
          etc.) pour l'amygdalectomie; (10)
        - évalue la fiabilité de certains instruments qui permettraient de
          faire un diagnostic d'apnée du sommeil après un test à la maison.
          Dans la mesure où ces instruments sont fiables, ils pourraient
          constituer une option plus économique et rapide à l'examen de
          polysomnographie qui nécessite de passer une nuit au laboratoire du
          sommeil. (11)

    Que le ministre de la Santé et des Services sociaux :
    -----------------------------------------------------
        - instaure un nouveau code pour la procédure de l'amygdalectomie
          partielle intracapsulaire (avec ou sans adénoidectomie), ceci dans
          la mesure où la profession et le Collège des médecins sont d'avis
          que cette technique présente des avantages par rapport à la
          morbidité du geste chirurgical actuel. (12)

    Que le Centre hospitalier de la Sagamie :
    -----------------------------------------
        - révise les instructions remises aux parents après que leur enfant
          ait subi une chirurgie pour adéno-amygdalectomie, en particulier
          les instructions à propos d'un saignement persistant. On y
          recommande de se présenter à l'urgence que si le saignement
          persiste au-delà de 15 minutes. En présence d'un saignement
          important avec sang rouge clair, il faut se rendre sans tarder et
          rapidement à l'urgence. (13)
    
    -%SU: INF
    -%RE: 36




Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsable des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1846, poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


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