RAPPORT D'ENQUETE SUR LE DECES D'ISABELLE DUMONT



    QUEBEC, le 21 janv. /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt
du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite des audiences
publiques qui se sont tenues les 1er, 3 et 4 avril derniers. L'enquête visait
à éclaircir les causes et les circonstances entourant le décès de la jeune
Isabelle Dumont, 14 ans, survenu le 10 septembre 2002 à Montréal.

    Les faits à l'origine de l'enquête

    Isabelle Dumont est née le 9 février 1988. Très tôt, dès ses premiers
mois de vie en fait, les médecins lui ont diagnostiqué un syndrome
d'immunodéficience sévère combinée (SCID). A 10 mois, Isabelle subit une
greffe de moelle osseuse à l'Hôpital général de Montréal pour enfants. Sa
soeur aînée est une donneuse parfaitement compatible et la greffe est une
réussite.
    Cependant, au bout de quelques années, le système immunitaire d'Isabelle
a commencé à montrer des signes de défaillance et un syndrome de réaction du
greffon contre l'hôte (GVH) s'est installé. En décembre 2001, le système
immunitaire d'Isabelle est à son plus bas niveau : elle ne produit plus assez
de globules et n'a plus assez de plaquettes. Le seul traitement est une
nouvelle greffe qui, bien que très risquée, constitue son unique chance de
survie.
    Isabelle est hospitalisée au CHU Sainte-Justine le 21 mai 2002, mais des
complications retardent l'intervention qui, finalement, est pratiquée le 26
juillet. Les espoirs sont grands et, au départ, l'équipe médicale est
confiante. Toutefois, vers le 18 août 2002, Isabelle a des saignements de plus
en plus importants et les transfusions de plaquettes ne sont pas efficaces
(les anticorps détruisent les cellules souches). On doit considérer dès lors
que la greffe a échoué.

    Les évènements du 28 août 2002

    Le soir du 28 août 2002, vers 18 h, l'hémato-oncologue de garde est joint
chez lui par une des infirmières d'Isabelle, car les résultats de la formule
sanguine complète et du coagulogramme de la patiente sont anormaux. Le médecin
demande un test de contrôle et, après avoir pris connaissance de ces derniers
résultats et de l'état clinique de la jeune fille, décide de ne pas ordonner
une troisième transfusion : en effet, Isabelle avait, ce jour-là, déjà reçu
deux transfusions qui avaient été inefficaces. L'hématologue demande à
l'infirmière de surveiller les saignements de la patiente et de le rappeler
s'ils s'aggravent.
    A 21 h 45, l'infirmière l'informe d'un saignement nasal plus important
ainsi que de la présence d'un caillot sanguin. Le médecin lui demande de
réinstaller une compresse d'Amicar afin de contrôler le saignement. Vers 21 h
55, le médecin est rappelé. Cette fois, on lui mentionne que la compresse est
imbibée de sang (le sang coule à travers) du côté droit et que la narine
gauche commence elle aussi à saigner. Le médecin juge alors qu'une transfusion
s'impose. Il demande à l'infirmière de commander tout de suite des plaquettes
à la banque de sang. La transfusion débute à 22 h 30.
    A 23 h, l'infirmière est inquiète : la patiente crache des caillots de
sang et l'épistaxis augmente. Le médecin demande qu'on procède à un paquetage
nasal. Un quart d'heure plus tard, les parents d'Isabelle demandent à lui
parler. Ils sont très mécontents de sa décision de ne pas avoir ordonné une
transfusion de plaquettes plus tôt dans la soirée.

    La détérioration des derniers jours et le décès d'Isabelle

    L'état clinique d'Isabelle Dumont se stabilise par la suite jusqu'au 31
août. Durant la nuit, elle se met à saigner du nez puis vomit des caillots de
sang. Par la suite, elle a des saignements vaginaux. Le 1er septembre, la
jeune fille doit subir une embolisation (il y en aura une autre le 4
septembre). Bien que les saignements commencent à être mieux contrôlés, son
état général se détériore en raison d'une succession d'évènements cliniques :
son intubation, la reprise de l'insulinothérapie, de la fièvre. La jeune fille
ressent des douleurs abdominales importantes qui rendent nécessaire
l'administration de morphine en perfusion continue. En effet, elle a développé
une typhlite ou infection du côlon (il s'agit d'une complication postgreffe
assez fréquente).
    Malgré les antibiotiques et les antiviraux, Isabelle présente aussi des
problèmes respiratoires. En fait, le 9 septembre, son état est très précaire
en raison d'une défaillance touchant maintenant plusieurs organes (poumons,
reins et système digestif). Sa détérioration est très rapide à partir de là et
Isabelle décède le 10 septembre 2002.

    Les conclusions de la coroner

    L'enquête a permis de démontrer qu'Isabelle Dumont est décédée d'une
défaillance pulmonaire dans un contexte d'infection et d'anémie aplasique avec
syndrome d'auto-immunité multiple. Le fait qu'une transfusion de plaquettes
n'ait pas été prescrite en début de soirée le 28 août 2002 ne peut être mis en
cause pour expliquer son décès. Les médecins avaient tenté la seule thérapie
possible, soit la greffe de moelle osseuse pour essayer de la sauver, mais
cette intervention n'a pas réussi.
    L'enquête a le mérite d'avoir permis à la famille d'Isabelle Dumont de
comprendre les raisons pour lesquelles celle-ci n'a pas réussi à gagner sa
bataille contre la maladie.
    La coroner Rudel-Tessier est d'avis que la leçon à tirer de ces
évènements est qu'il est essentiel que des communications régulières soient
prévues entre l'équipe traitante et les familles.
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Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsables des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1845 poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


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