RAPPORT D'ENQUETE SUR LE DECES DE M. MARCEL BEAUCHAMP



    QUEBEC, le 18 mars /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt
du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite des audiences
publiques qui se sont tenues les 20 et 21 septembre dernier. L'enquête visait
à éclaircir les causes médicales et les circonstances entourant le décès de
M. Marcel Beauchamp, 76 ans, survenu le 20 décembre 2005 à Montréal.

    Les faits à l'origine de l'enquête

    M. Marcel Beauchamp, né le 1er mai 1929, vivait dans une résidence pour
personnes âgées autonomes ou semi-autonomes, Les Jardins D'Amour, lorsqu'il
est décédé d'une hémorragie digestive haute.
    Malgré divers problèmes de santé, notamment des troubles de comportement
et une schizophrénie, M. Beauchamp était considéré comme une personne
semi-autonome ne demandant qu'une heure de soins par jour.
    Le 20 décembre 2005 vers 18 h 30, M. Beauchamp se met à vomir "tout
noir", selon les notes au dossier. La préposée aux bénéficiaires présente à ce
moment-là n'en informe pas l'infirmière auxiliaire de garde mais, de sa propre
initiative, lui donne un comprimé de Gravol. Plus tard, vers 23 h, la même
préposée entend un bruit venant de la chambre de M. Beauchamp. Elle le trouve
par terre, sur le sol de la salle de bain. Il est conscient, mais en
diaphorèse. Il avait eu des vomissements et des selles noires. La préposée
nettoie M. Beauchamp ainsi que la salle de bain et tente, avec l'aide d'une
collègue, de le sortir de la pièce très exigue. Aucune des deux femmes ne
pense à ce moment à faire un appel d'urgence. De fait, c'est lorsque
M. Beauchamp a rendu son dernier souffle qu'elles réagissent à la situation.

    Plusieurs déficiences à l'origine du décès

    Selon la preuve faite à l'enquête, il apparaît clairement que la victime
n'a pas reçu les soins et l'attention nécessaires à son état de santé. La
coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, conclut que l'absence de directives et de
plan de soins, le manque de formation et d'encadrement des préposées, une
gestion inacceptable des médicaments et une description étirée des tâches sont
les éléments qui auraient pu faire une différence dans le pronostic vital de
la personne.
    Par ailleurs, l'enquête a démontré que dès 2005, les conditions de vie
des résidents des Jardins D'Amour ont commencé à se détériorer et qu'elles ont
continué à se dégrader jusqu'à la vente de la résidence en 2007. La situation
avait été dénoncée dès 2005 auprès du Protecteur des usagers. Toutefois selon
la coroner, ses enquêteurs n'ont pas été suffisamment vigilants et n'ont pas
assuré le suivi qui aurait permis de régler certains problèmes et d'assurer de
meilleurs soins aux résidents et notamment à M. Beauchamp.
    Me Rudel-Tessier compte sur la certification des résidences pour garantir
aux personnes âgées vivant dans des résidences privées des soins de qualité en
assurant notamment la présence, en tout temps, d'une personne apte à réagir à
une situation d'urgence.

    
                                   ANNEXE

                               RECOMMANDATION

    La résidence Les Jardins D'Amour ayant au moment de l'enquête fermé ses
portes, aucune recommandation n'a été adressée à ses propriétaires. La seule
recommandation s'adresse au Protecteur des usagers en matière de santé et de
services sociaux. En effet, la coroner considère que ses délégués n'ont pas
fait, en 2005, une enquête suffisamment sérieuse et complète pour que des
changements significatifs soient apportés au fonctionnement de la résidence et
que la qualité des soins aux résidents s'en trouve améliorée. Il n'y a pas eu
non plus, semble-t-il, de suivi adéquat auprès de la résidence.
    La coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, recommande donc au Protecteur des
usagers :

    - de s'assurer de la qualité de ses enquêtes et du suivi de ses
      recommandations.

    

    -%SU: SAN,LAW
    -%RE: 1




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