Rapport d'enquête sur LE DECES DE M. JEAN-JACQUES SAUVAGEAU



    QUEBEC, le 22 avr. /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le dépôt
du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite des audiences
publiques tenues en décembre 2008 pour éclaircir les causes et les
circonstances entourant le décès de M. Jean-Jacques Sauvageau survenu le 11
janvier 2008 dans une clinique médicale de Montréal.

    Les faits

    Le 11 janvier 2008, vers 15 h 30, M. Sauvageau se présente à la Clinique
médicale Viau, une clinique qui reçoit des patients avec ou sans rendez-vous
et offre des services d'urgence. M. Sauvageau éprouve de graves difficultés
respiratoires: son teint est bleuté, selon les témoins, et ses épaules se
soulèvent à chaque respiration. La réceptionniste procède à son inscription.
Elle ne fait pas attention à l'état du patient, ne lui pose aucune question
sur la raison de sa consultation et lui demande de s'asseoir dans la salle
d'attente.
    Une vingtaine de minutes plus tard, des patients s'aperçoivent que M.
Sauvageau a du mal à respirer. Rapidement, un médecin se rend auprès de lui et
après un examen sommaire, conclut que ce dernier est décédé. Le médecin juge
les manoeuvres de réanimation inutiles et demande à une infirmière d'appeler
le 9-1-1 pour un constat de décès et afin qu'on dispose du corps. Le médecin
retourne ensuite à ses occupations.
    M. Sauvageau est laissé sur sa chaise, sans être isolé des autres
patients et, malgré les demandes des préposés aux appels du 9-1-1, aucune
manoeuvre n'est débutée. Un certain désarroi s'installe parmi les autres
patients de la clinique. Une femme veut même tenter de le réanimer, mais on
l'en empêche.
    Lorsque les ambulanciers arrivent à la clinique à 16 h 08, ils
transportent M. Sauvageau à l'écart et débutent leur protocole de réanimation.
A la demande du médecin de la clinique, ils y mettent fin au bout de cinq
minutes et couvrent le corps. Les policiers attendent sur place qu'un médecin
d'Urgences-santé vienne constater le décès de M. Sauvageau. Cela est fait à 17
h 08.
    Une autopsie pratiquée à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont dans les jours
suivants a permis de conclure que M. Sauvageau a, le 11 janvier 2008, succombé
à des embolies pulmonaires bilatérales massives.

    L'analyse de la coroner

    L'analyse de ces événements par la coroner l'a amenée à faire certaines
constatations. D'abord Me Rudel-Tessier considère que la Clinique médicale
Viau devrait améliorer la qualité de l'accueil de ses patients : le personnel
qui en est chargé devrait avoir des directives claires à respecter et être
attentif aux besoins de la clientèle. La clinique devrait également procéder à
un certain triage des patients. Il faudrait, de plus, qu'une telle clinique
qui s'affiche comme une clinique d'urgence ait du personnel capable de faire
face à des situations urgentes, sachant prodiguer des premiers soins et
connaissant les techniques de réanimation.
    La coroner s'est également intéressée dans son enquête à la décision du
médecin de ne pas débuter de manoeuvres de réanimation. Elle souligne dans son
rapport que ne connaissant rien du patient, le médecin ne pouvait déduire un
refus de réanimation de sa part. Il ne s'agissait pas d'une mort évidente, le
corps ne présentait pas de rigidité. Il aurait donc fallu qu'on tente de
réanimer M. Sauvageau, vu bien vivant quelques minutes plus tôt, même si dans
les faits, les résultats de l'autopsie permettent maintenant de croire que les
manoeuvres de réanimation n'auraient pas permis de lui sauver la vie.
    De nouvelles directives ont été rédigées depuis le décès de M. Sauvageau
par les responsables de la clinique médicale mettant au premier plan la
nécessité d'entreprendre au plus tôt des manoeuvres de réanimation. Toutefois
la coroner a constaté qu'au moment de l'enquête la formation du personnel, y
compris le personnel médical de la clinique, était encore à faire.
    Dans ce contexte et pour éviter que des décès semblables se reproduisent,
la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, recommande

    
    1. Aux administrateurs de la Clinique médicale Viau :

    - de s'assurer d'un accueil adéquat des patients et d'une surveillance de
      la salle d'attente;
    - d'instaurer un processus de triage des patients;
    - de former son personnel aux manoeuvres de réanimation afin qu'il y
ait
      constamment à la clinique des personnes aptes à réagir à une situation
      d'urgence;
    - de s'assurer que les protocoles en vigueur depuis janvier 2009 sont
      bien compris et appliqués par tout le personnel.

    2. La mission du Collège des médecins du Québec est de promouvoir une
médecine de qualité pour protéger le public et contribuer à l'amélioration de
la santé des Québécois. Il a un rôle à jouer pour assurer la qualité des soins
offerts aux patients de cliniques privées. A cet égard, il a publié en mai
2007 un guide d'exercice sur l'organisation d'un cabinet privé et la gestion
des dossiers médicaux. Il faudrait que ce document soit plus précis sur
certains aspects. Voilà pourquoi la coroner lui recommande :

    - de travailler à la rédaction d'un guide de bonnes pratiques afin
      d'aider les administrateurs des cliniques privées à offrir un
      environnement sécuritaire à leurs patients et de leur permettre de
      faire face adéquatement aux urgences.

    3. Par ailleurs, la coroner recommande au Collège des médecins du Québec
de se pencher sur la qualité du traitement médical offert à M. Sauvageau à la
Clinique médicale Viau, le 11 janvier 2008.
    
    -%SU: INF,SAN
    -%RE: 40




Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsable des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1845 poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


FORFAITS PERSONNALISÉS

Jetez un coup d’œil sur nos forfaits personnalisés ou créez le vôtre selon vos besoins de communication particuliers.

Commencez dès aujourd'hui .

ADHÉSION À CNW

Remplissez un formulaire d'adhésion à CNW ou communiquez avec nous au 1-877-269-7890.

RENSEIGNEZ-VOUS SUR LES SERVICES DE CNW

Demandez plus d'informations sur les produits et services de CNW ou communiquez avec nous au 1‑877-269-7890.