Rapport d'enquête sur - LE DECES DE M. UGO D'ADDARIO



    SAINTE-FOY, QC, le 20 mars /CNW Telbec/ - Le Bureau du coroner annonce le
dépôt du rapport de la coroner, Me Catherine Rudel-Tessier, à la suite des
audiences publiques tenues à Laval les 17, 18 et 19 octobre 2006 pour
éclaircir les causes médicales et les circonstances entourant le décès de M.
Ugo D'Addario.

    Les faits à l'origine de l'enquête

    M. D'Addario est hospitalisé depuis plusieurs semaines au Pavillon
Albert-Prévost de l'Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal lorsque le 8 janvier
2005, en début de soirée, il fugue. Comme rien n'inquiète particulièrement le
personnel de l'hôpital et que le patient n'est notamment pas placé sous garde
en établissement, la police n'est pas informée de la disparition de M.
D'Addario ce soir-là. En fait, les recherches commenceront, sur l'insistance
de sa famille, seulement le 12 janvier. Celles-ci resteront vaines jusqu'à ce
que, le 15 avril 2005, la Garde côtière canadienne ramène à quai le corps du
jeune homme trouvé flottant dans les eaux du fleuve St-Laurent après y avoir
séjourné certainement quelques semaines.

    Les circonstances entourant le décès

    Dans son rapport d'enquête, la coroner explique qu'il lui est impossible
de déterminer le moment et les circonstances exactes du décès de M. D'Addario.
Elle souligne que l'enquête a démontré que la détérioration de son état mental
a été soudaine et que son départ brusque de l'hôpital n'était pas prévisible.
    Selon la coroner, M. D'Addario n'est pas décédé au moment de sa fugue,
mais probablement plusieurs semaines plus tard. En effet, des témoins
crédibles ont affirmé lors de l'enquête, avoir vu M. D'Addario après le
8 janvier. Par ailleurs, rien ne permet de conclure à un geste délibéré de sa
part pour expliquer son décès. La coroner croit plus probable que son décès a
été accidentel.

    Le respect du protocole à appliquer en cas de fugue d'un patient

    Enfin, l'enquête a mis en lumière certains problèmes concernant le
respect du protocole à appliquer en cas de fugue d'un patient : le médecin
traitant n'est pas avisé, la mère du jeune homme n'est pas appelée, la chambre
du patient n'est pas fouillée. Le coroner considère qu'une réponse rapide et
adéquate à la disparition de M. D'Addario aurait peut-être permis de le
retrouver.

    
                                   ANNEXE
                               RECOMMANDATIONS

    Me Rudel-Tessier recommande à l'Hôpital du Sacré-Coeur :

    - de mener à bien son projet de modification de la politique de gestion
      de la qualité et des risques applicables en cas de fugue d'un usager
      admis à l'hôpital.

    Elle recommande également au Service de police de la Ville de Montréal et
    à l'Hôpital du Sacré-Coeur :

    - de travailler de concert à la mise au point d'un protocole décrivant
      les rôles et les responsabilités des membres du personnel de chaque
      organisme y compris celui du médecin traitant du patient lorsque
      survient une disparition.
    
    -%SU: LAW
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Renseignements :

Renseignements: Anne-Marie Lessard, Responsables des communications et
des relations avec les médias, (418) 643-1845 poste 225,
anne-marie.lessard@msp.gouv.qc.ca


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