RAPPORT D'ENQUETE SPECIALE DU PROTECTEUR DU CITOYEN - BIEN QUE JUSTIFIEE, L'INTERVENTION DU MAPAQ A ETE INADEQUATE SOUS PLUSIEURS ASPECTS



    QUEBEC, le 2 juin /CNW Telbec/ - Madame Raymonde Saint-Germain,
protectrice du citoyen, a présenté ce matin le rapport d'enquête concernant la
gestion de la crise de listériose associée aux fromages québécois. Elle s'est
prononcée sur les questions suivantes :

    L'intervention du ministère de la Santé et des Services sociaux était-
    elle adéquate?

    La listériose est une maladie causée par la bactérie Listeria
monocytogenes. Pour un adulte en santé, cette bactérie n'occasionne
généralement pas de problèmes graves. Pour certaines personnes cependant, elle
peut entraîner des conséquences majeures, dont des infections du sang, des
méningites et des fausses couches. Elle peut même conduire au décès. Elle est
dangereuse particulièrement pour les personnes à risque (femmes enceintes,
personnes avec un système immunitaire affaibli, personnes âgées). Ainsi, du
point de vue de la protection de la santé publique, il est important d'agir
rapidement lorsque l'on constate une augmentation rapide des cas (éclosion) en
raison des conséquences graves de la maladie. Donc, le MSSS était justifié de
déclarer une éclosion de listériose le 19 août 2008.

    Le MAPAQ a-t-il eu raison de procéder à l'élimination des fromages ayant
    fait l'objet de rappels ainsi que des produits susceptibles d'être entrés
    en contact avec ces fromages?

    L'opération d'élimination massive des fromages portionnés chez les
détaillants était justifiée en raison :

    
    - de l'augmentation du nombre de cas de listériose;
    - du fait que de la Listeria avait été trouvée dans des meules de fromage
      intactes provenant de deux usines québécoises faisant affaire avec le
      même distributeur auprès de 300 détaillants;
    - du fait que des analyses démontraient la contamination croisée chez
      plusieurs commerces au détail. Ainsi, les fromages pasteurisés autant
      que les fromages au lait cru ou les charcuteries pouvaient être
      contaminés.

    N'y avait-il pas d'autres options?

    Notre enquête nous a permis de conclure du bien-fondé de l'option retenue
par le MAPAQ compte tenu de l'information dont ce dernier disposait. L'autre
option étudiée, soit la mise sous saisie des fromages le temps de procéder à
des tests n'était pas possible parce que :

    - pour établir un programme d'échantillonnage représentatif, il aurait
      fallu analyser au moins 15 échantillons de fromages et d'environnement
      dans quelque 300 commerces de vente au détail. Or, il était impossible
      d'analyser près de 4 500 échantillons simultanément en laboratoire;
    - malgré la prise d'échantillons, il y avait un risque que la listeria
      soit toujours présente dans les comptoirs de vente ou dans certains
      fromages. Un seul fromage contaminé pouvait contaminer les autres et
      l'environnement du commerce de détail. L'éclosion aurait ainsi pu se
      poursuivre plus longtemps.

    Y a-t-il eu des lacunes dans la gestion de cette crise?

    Nous avons constaté des manquements, dont les suivants :

    - lacunes dans les méthodes d'enquête lors des toxi-infections
      alimentaires (par exemple, avoir pris seulement des échantillons de
      fromages portionnés au lieu de meules intactes). Ces lacunes ont
      entraîné des rappels prématurés, avant même d'avoir identifié la source
      de contamination;
    - lacunes dans la procédure de gestion de crise, notamment dans
      l'évaluation des risques;
    - non-respect par le MAPAQ de ses propres normes d'intervention (pas de
      distinction entre les types de fromages et pas d'évaluation des
      risques);
    - procédure d'intervention et d'échantillonnage non uniforme et
      systématique. Les interventions ont été déterminées au cas par cas.
      Elles ont donc varié d'une entreprise à l'autre;
    - absence de plan de communication;
    - aspects économiques considérés tardivement dans la gestion de la crise.

    Avant la crise, l'inspection régulière était-elle adéquate?

    - Les usines de transformation de fromage au lait cru et thermisé
      n'étaient pas inspectées assez régulièrement.
    - Les entreprises qui procédaient elles-mêmes à des tests voyaient leurs
      registres vérifiés seulement lors de ces inspections.
    - Les inspecteurs du MAPAQ qui assuraient le suivi auprès de ces usines
      n'étaient pas spécialisés dans ce domaine.
    - En ce qui a trait aux détaillants, le MAPAQ ne tenait pas compte, dans
      les bonnes pratiques recommandées, du risque de contamination croisée
      entre les aliments prêts à consommer.
    

    Faut-il compenser les fabricants?

    Spécifiquement, le Protecteur du citoyen recommande une compensation sur
la base de l'équité pour deux entreprises qui ont vécu une situation
particulière résultant de l'action du MAPAQ : la "Société coopérative agricole
de l'Ile-aux-Grues" et la "Fromagerie Blackburn". En effet, ces deux
entreprises ont fait l'objet de rappels réalisés sur la base d'une enquête
partielle et de données incomplètes. Certains de leurs produits ont été reliés
à tort à l'éclosion de listériose puisqu'ils avaient été contaminés au
commerce de détail et non à l'usine, ce qui a créé une situation inéquitable
pour ces entreprises.
    Le Protecteur du citoyen recommande par ailleurs d'apporter un soutien
financier ponctuel aux usines de transformation de fromage au lait cru et
thermisé sous la responsabilité du MAPAQ afin qu'elles puissent adapter, le
plus rapidement possible, leur processus de production aux nouvelles exigences
en matière de contrôle microbiologique. Certaines usines artisanales peuvent
en effet éprouver des difficultés à financer les mises à niveau rendues
nécessaires par l'augmentation rapide des contrôles exercés par le MAPAQ
depuis la crise.

    Faut-il compenser les détaillants?

    Le Plan de développement et de croissance du secteur des fromages fins
québécois, annoncé le 3 octobre 2008, prévoit une aide aux détaillants pour
faire face aux conséquences de la crise de listériose. Pour mesurer à ce
stade-ci l'adéquation du plan par rapport aux besoins de ce secteur
consécutifs à la crise, le Protecteur du citoyen croit opportun que le MAPAQ
évalue ce programme d'aide allouée aux commerces de détail afin de s'assurer
qu'il réponde adéquatement aux objectifs de soutien énoncés dans sa loi
constitutive et sa mission.

    Si une éclosion semblable survenait aujourd'hui, les pratiques devraient-
    elles être différentes?

    Le rapport du Protecteur du citoyen compte 13 recommandations visant une
meilleure gestion des éclosions de toxi-infections alimentaires par le
ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation et le ministère
de la Santé et des Services sociaux. Ces recommandations ont trait notamment à
des stratégies de prévention ciblées auprès des groupes à risque, à la
procédure d'échantillonnage et à la méthode d'enquête, à l'application des
normes d'intervention, au plan d'intervention en situation d'urgence et de
crise alimentaire, aux mesures d'autocontrôle mises en oeuvre par les usines
de transformation laitière, à la communication pour les situations d'urgence
et de crise, à la formation du personnel d'inspection responsable des usines
laitières, et à l'inspection des usines de transformation de fromage.
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Renseignements :

Renseignements: Joanne Trudel, conseillère en communications, (418)
644-0510, joanne.trudel@protecteurducitoyen.qc.ca,
www.protecteurducitoyen.qc.ca; Source: Le Protecteur du citoyen


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