Le Bureau de la sécurité des transports du Canada publie une mise à jour sur l'enquête sur l'accident survenu à l'hélicoptère Sikorsky S-92A (dossier A09A0016)



    GATINEAU, QC, le 18 juin /CNW Telbec/ - Le Bureau de la sécurité des
transports du Canada (BST) progresse dans son enquête exhaustive sur
l'accident survenu à l'hélicoptère Sikorsky S-92A, assurant le vol 491 de
Cougar Helicopters, à 30 milles marins à l'est de St. John's
(Terre-Neuve-et-Labrador) le 12 mars 2009.
    Il est nécessaire de procéder à une enquête exhaustive et impartiale pour
comprendre le plus possible tous les facteurs contributifs qui ont mené à
l'accident. Pour ce faire, une équipe dédiée d'enquêteurs du BST ainsi que
plusieurs experts du Laboratoire technique du BST unissent leurs efforts pour
mener l'enquête à terme. De nombreux autres experts et observateurs de Cougar
Helicopters, de Transports Canada, de Sikorsky et de la Federal Aviation
Administration (FAA), de même que le représentant accrédité du National
Transportation Safety Board (NTSB) des Etats-Unis, continuent de contribuer de
façon importante à l'enquête du BST.

    Travaux accomplis

    Beaucoup a été accompli, mais il reste beaucoup à faire. Des douzaines
d'entrevues ont été réalisées avec des personnes de différentes organisations.
Les dernières entrevues ont eu lieu en mai dernier et comprenaient notamment
un entretien de suivi avec l'unique survivant. D'autres entrevues auront lieu
dans les prochaines semaines. On a réuni des centaines de documents techniques
et opérationnels, des bulletins météorologiques, des communications du
contrôle de la circulation aérienne, des rapports d'incident, des études et
des rapports de recherche. L'examen de ces documents est en cours. Le BST a
examiné la boîte de transmission principale (BTP), l'arbre d'entraînement du
rotor de queue, l'enregistreur des données de vol (FDR) et l'enregistreur de
la parole dans le poste de pilotage (CVR) de l'hélicoptère. Comme on l'a
mentionné précédemment, le FDR a cessé d'enregistrer vers 12 h 25 min 17 s(1)
alors que l'hélicoptère se trouvait à environ 800 pieds au-dessus du niveau de
la mer (asl). La raison pour laquelle le FDR a cessé d'enregistrer n'a pas
encore été établie. Le Laboratoire technique du BST, en collaboration avec les
experts du constructeur, a réussi à extraire d'autres données du système de
contrôle et de maintenance des hélicoptères (HUMS) ainsi que de l'ordinateur
des commandes de vol (FCC). C'est ainsi qu'il a été possible de reconstituer
la plus grande partie du profil de vol sous l'altitude de 800 pieds. Bien que
cette portion du profil de vol soit encore à l'étape préliminaire et qu'une
analyse plus poussée reste à faire, les données factuelles supplémentaires
suivantes peuvent être communiquées.

    Données factuelles

    L'analyse de la BTP a permis d'établir qu'il n'y a pas eu de perte
d'entraînement du rotor principal et que les pales du rotor principal
tournaient au moment de l'impact. L'analyse de la BTP a également révélé que
les engrenages du rotor de queue ont subi de lourds dommages entraînant une
perte d'entraînement du rotor de queue qui a alors cessé d'exercer une
poussée. Le Laboratoire technique du BST poursuit ses analyses afin d'établir
la cause et la séquence des événements de la perte d'entraînement du rotor de
queue.
    L'analyse métallurgique des goujons de fixation en titane du filtre à
huile a révélé la présence de fissures de fatigue sur les goujons ainsi que
des dommages aux filets. On procède actuellement à une analyse métallurgique
détaillée des goujons, des écrous et de la cuve du filtre pour trouver
l'origine des fissures de fatigue et établir le mécanisme de fracture en
cause.
    Peu avant l'arrêt du FDR, la puissance moteur a été réduite.
L'hélicoptère a amorcé une descente à partir de 800 pieds et la vitesse s'est
mise à diminuer à partir de 133 noeuds. L'hélicoptère a poursuivi sa descente
et son ralentissement de façon contrôlée jusque vers 12 h 25 min 44 s, heure à
laquelle le rotor de queue a cessé d'être entraîné. A ce moment, l'hélicoptère
suivait un cap au 290 degrés M à 85 noeuds et franchissait quelque 500 pieds
en descente. A 12 h 25 min 47 s, les deux moteurs ont été coupés, ce qui
concorde avec une mesure d'urgence en cas de défaillance d'entraînement du
rotor de queue.
    Par la suite, l'hélicoptère a subi de nombreux changements d'assiette
rapides et importants. A 12 h 25 min 54 s, l'assiette longitudinale de
l'hélicoptère est passée de 10 degrés en piqué à 16 degrés en cabré, ce qui
concorde avec une manoeuvre d'atterrissage sans moteur. Vers 12 h 26,
l'hélicoptère a heurté la surface de l'eau, légèrement incliné à droite avec
une assiette de cabré prononcée, par 47 degrés 26'03" N, 051 degrés 56'34,8"
W, avec une vitesse modérée et un taux de descente important. L'épave a été
retrouvée par 165 m de fond sur un relèvement de 283 degrés par rapport à la
position en surface.
    L'interrupteur d'activation du système de flottaison du Sikorsky S-92A a
été trouvé en position armée après la récupération de l'épave. L'hélicoptère a
subi d'importantes contraintes lors de l'impact avec la surface de l'eau. Un
examen des bouteilles de gonflage a permis d'établir que le gaz comprimé des
bouteilles de gonflage n'a pas été libéré pour gonfler les colliers de
flottaison. La raison pour laquelle les colliers ne se sont pas gonflés est
toujours à l'étude.

    Activités d'enquête en cours

    Les évaluations du profil du vol Cougar 491 dans un simulateur S-92A sont
au nombre des activités d'enquête en cours. Les enquêteurs du BST avec des
experts d'autres agences vont recréer le plus fidèlement possible le profil de
vol de l'accident dans l'espoir de mieux comprendre les problèmes auxquels les
pilotes du vol Cougar 491 ont été confrontés. De plus, ils feront une
évaluation de la formation des pilotes, des aspects de la performance humaine,
de la gestion des ressources de l'équipage et de l'ergonomie du poste de
pilotage.
    Les goujons de fixation de la cuve du filtre à huile de tous les Sikorsky
S-92A ont été remplacés par de nouveaux goujons en acier conformément au
Bulletin de service Alerte de Sikorsky Aircraft. Par la suite, la FAA a exigé
la conformité à ce bulletin dans une Consigne de navigabilité.
    L'enquête a révélé que, même si la BTP du Sikorsky S-92A était certifiée
comme conforme aux exigences de la partie 29 des Federal Aviation Regulations
(FAR 29) de la FAA des Etats-Unis, on croit encore dans certaines sphères de
l'aviation que la BTP peut fonctionner à sec, c'est-à-dire sans huile, pendant
30 minutes. La FAR 29 n'exige pas que la BTP puisse fonctionner à sec pour
satisfaire à l'exigence de fonctionnement de 30 minutes en toute sécurité.
Selon les guides généraux en vigueur au moment de la certification de la BTP,
les défaillances de lubrification se limitent aux conduites, raccords, vannes
et refroidisseurs extérieurs. Cette pratique concorde avec l'expérience de
l'industrie qui a démontré que la perte de lubrification était le plus souvent
attribuable à des dispositifs extérieurs. En conséquence, l'éventualité d'une
défaillance du filtre à huile était considérée comme très peu probable. A la
suite de la rupture des goujons de fixation de la cuve du filtre qui a
entraîné la fuite d'une grande quantité d'huile, on a décidé de revoir les
guides généraux. En outre, la FAA et Sikorsky Aircraft cherchent à identifier
tous les types de défaillances susceptibles de causer une fuite d'huile de la
BTP du Sikorsky S-92A. De là, elle compte établir la probabilité de leur
apparition et élaborer des stratégies d'atténuation appropriées.
    Le manuel de vol du giravion (RFM) du Sikorsky S-92A a fait l'objet d'une
révision pour intégrer la chute de pression d'huile de la BTP au-dessous de 5
lb/po2 et la nécessité d'atterrir immédiatement. La révision du RFM a été
approuvée par la FAA et Transports Canada.
    On étudie actuellement de nombreuses questions relatives à la survie,
notamment l'efficacité de la combinaison d'immersion des passagers et de la
combinaison de vol de l'équipage, l'utilisation d'appareils respiratoires de
plongée, la suffisance de la formation en survie, la pertinence des procédures
d'amerrissage forcé, les balises de localisation personnelle (PLB), les
limites de vol en fonction des conditions météorologiques ou de l'état de la
mer, ainsi que le système de flottaison du Sikorsky S-92A.

    Mesures de sécurité

    A mesure que l'enquête avance, l'équipe du BST continue de travailler en
étroite collaboration avec les autres organismes concernés. Les préoccupations
liées à la sécurité relevées ont été communiquées directement à ces agents de
changement et ont donné lieu à des mesures de sécurité qui ont été prises par
Cougar Helicopters, Sikorsky Aircraft et les divers organismes de
réglementation.

    Collaboration avec d'autres organismes

    Le BST collabore avec d'autres organismes externes, notamment le
Canada-Newfoundland and Labrador Offshore Petroleum Board (C-NLOPB) pour faire
en sorte que l'enquête publique qui se tiendra prochainement sous la
présidence du juge à la retraite Robert Wells n'empiète pas sur les activités
menées par le BST en vertu de son mandat.
    A cette fin, plusieurs échanges d'information et des réunions ont eu lieu
pour coordonner les activités. Les préoccupations d'ordre général des
travailleurs de plates-formes pétrolières ont été transmises au BST. Les
préoccupations qui entrent dans le mandat du BST ont été examinées à la
lumière des problèmes déjà cernés par l'équipe d'enquête du BST dans le cadre
de l'enquête en cours. Les autres préoccupations des travailleurs de
plates-formes pétrolières ont été prises en charge par un groupe de travail
sur l'exploitation des hélicoptères qui est constitué de représentants de la
compagnie d'hélicoptères et des compagnies pétrolières.
    Comme toujours, les pensées de l'équipe d'enquête du BST vont d'abord aux
familles qui ont perdu un être cher dans cet accident. Les travaux de l'équipe
du BST nous aideront à comprendre ce qui s'est passé et permettront, nous
l'espérons, d'éviter la répétition d'un accident similaire.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des
événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but
est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à
attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

    La mise à jour sur l'enquête et des photos sont disponibles sur le site
Web du BST à l'adresse www.bst-tsb.gc.ca.

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    (1) Les heures sont exprimées en temps universel coordonné (UTC).




Renseignements :

Renseignements: Relations avec les médias, Bureau de la sécurité des
transports du Canada, (819) 994-8053


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