Décès d'un patient le 24 avril 2007 - Présentation du rapport d'enquête interne



    QUEBEC, le 5 juin /CNW Telbec/ - Aujourd'hui, en présence de M. Michel
Gervais, directeur général du Centre hospitalier Robert-Giffard - Institut
universitaire en santé mentale (CHRG - Institut), avait lieu la présentation
du rapport interne demandé à la suite du décès d'un patient, survenue le 24
avril dernier. "Pour la direction, il importe de savoir ce qui s'est passé
dans la soirée du 24 avril dernier au L 5300, car nous avons la responsabilité
d'offrir des soins et services de qualité et sécuritaires à tous nos patients"
a souligné M. Gervais. Il a ajouté que dans ce cas, comme dans tous les cas
d'accident ou d'incident concernant les usagers, dans une démarche de gestion
des risques et dans la perspective d'amélioration des soins et services, il y
a toujours une enquête pour documenter les faits et énoncer des
recommandations.
    "Nous comptons plus de 5000 patients traités dans la communauté, et nous
disposons de 200 lits de traitement actif pour les besoins d'hospitalisation.
Nous avons l'obligation d'informer nos patients, leurs familles et leurs
proches et, dans les cas où des informations erronées circulent, nous devons
les rassurer" a poursuivi M. Gervais en soulignant que dans un souci de
transparence, certaines informations pertinentes à la compréhension de
l'événement pouvaient être dévoilées, sans toutefois transgresser la
confidentialité du dossier du patient.
    L'enquête a été confiée à M. Alain Rioux, coordonnateur à la qualité et
gestion des risques. Le processus d'enquête a été planifié avec Mme Nicole
Gagnon, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services qui a
aussi participé à la majorité des entrevues et à l'analyse des événements.

    Les événements du 24 avril 2007(1)

    Prenant la parole à titre de responsable de l'enquête, M. Alain Rioux a
présenté la chronologie des faits, partant du bruit de verre brisé rapporté
par un usager de l'unité vers 21 h. "C'est avec cet élément déclencheur d'un
code d'urgence (code blanc) que débute véritablement l'objet de l'enquête" a
précisé M. Rioux, ajoutant que tous les éléments concernant le patient depuis
son admission jusqu'à son décès ont également été examinés avec attention.
    L'enquêteur a documenté avec précision les moments qui ont suivi
l'intervention d'un usager qui, vers 21 h, a rapporté avoir entendu un bruit
de vitre brisée. "Le personnel a apporté une attention immédiate aux personnes
et a répété cette attention aux 15 minutes. Tous les usagers étaient présents.
Personne ne présentait de blessure ou d'agressivité ou de tendance suicidaire.
Ce n'est qu'à la vérification de 21 h 45 qu'on a noté l'absence d'un patient
et, vers 22 h, on a découvert qu'il avait chuté du 5e étage par une fenêtre
brisée" a exposé M. Rioux, insistant sur le fait que les secours portés au
patient ont été immédiats. "En moins de 2 minutes, l'équipe de réanimation
était sur les lieux. Toutefois, devant la gravité des blessures, le médecin de
garde a constaté le décès du patient" a ajouté M. Rioux, en précisant que le
médecin est d'avis que le décès a été instantané.
    Le patient avait été accueilli sur l'unité L 5300 vers 15 h 30, transféré
par l'urgence psychiatrique de l'Hôpital de l'Enfant-Jésus. La pratique
habituelle est la suivante : dès l'arrivée d'un nouveau patient, une
infirmière procède à l'évaluation initiale de sa condition mentale. Cette
démarche permet de voir entre autre s'il présente un comportement suicidaire,
violent ou agressif ou encore s'il verbalise des idées suicidaires. Le cas
échéant, le personnel infirmier adapte le niveau de soins requis selon l'état
du patient. De plus, sur l'unité L 5300, il est de pratique habituelle de
procéder à la vérification de chaque patient à chaque 30 minutes. A celle-ci,
s'ajoute parfois une surveillance aux 15 minutes.
    M. Rioux a révélé que, dans les faits, le patient est toujours resté sur
l'unité L 5300, que sa surveillance a été rigoureusement respectée aux 15
minutes dans la soirée du 24 avril et qu'on a rien constaté durant la soirée
qui aurait pu nécessiter l'intervention du psychiatre de garde.

    Analyses, constats et recommandations

    L'analyse des faits démontre que le processus d'admission, de même que
les procédures de soins et services offerts ont été suivis. Toutefois, la
révision de l'environnement physique et la sécurité des lieux, de même que
l'évaluation des situations à risque méritent l'attention de la direction de
l'établissement.
    C'est en ce sens qu'ont été énoncées les recommandations et pistes
d'amélioration présentées par les responsables de l'enquête interne.

    Recommandations et pistes d'amélioration(2)

    Le coordonnateur à la qualité et gestion des risques, appuyé par la
commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, énonce deux
recommandations visant à corriger des défaillances soulevées par l'étude de
l'événement. "Des efforts concrets et rapides doivent être consentis pour
augmenter la sécurité des fenêtres de l'unité L 5300 et la direction doit
procéder à l'évaluation des environnements physiques requis selon les types de
clientèles admises dans différentes unités" a insisté M. Rioux, en ajoutant
qu'il importe qu'un outil assurant le suivi des besoins identifiés soit mis
sur pied pour que, dans l'hypothèse de déménagement de l'unité, les
informations pertinentes suivent.
    "De plus, une formation sur l'évaluation des dangers et risques
potentiels pour la clientèle nous apparaît une priorité" a ajouté M. Rioux,
tout en mentionnant que les intervenants des deux unités où le bruit de verre
brisé avait été rapporté ont agi en se centrant sur la sécurité des personnes
et ont effectué une vérification sommaire des lieux. "Malgré la présence de
divers plans d'urgence en cas d'incendie ou d'autres événements graves, les
modalités d'évaluation de certaines situations potentiellement dangereuses et
la gestion des risques pourraient être améliorées. Il s'agit d'un aspect
important du travail en milieu psychiatrique dont le développement est
récent". a-t-il précisé.
    L'enquêteur conclut sa réflexion en énonçant trois pistes d'amélioration.
"Sans avoir d'incidence sur l'événement du 24 avril, ces pistes se veulent des
réflexions visant à bonifier des procédures déjà en place et il nous semble
opportun d'en faire part à la direction" a-t-il ajouté. Il s'agit d'améliorer
l'information au médecin traitant lors de l'arrivée d'un nouveau patient,
d'accorder une attention particulière au suivi d'un patient en début
d'hospitalisation et, enfin, de s'attarder à la communication faite à la
famille et aux proches d'un patient lorsqu'un événement grave survient.

    Conclusions

    Soulignant la rigueur du rapport présenté, M. Gervais a déclaré que les
recommandations et pistes d'amélioration étaient déjà prises en considération
par l'établissement. "Alors que l'enquête était en cours, après discussion
avec le personnel concerné, nous avons pris la décision de réinstaller des
barreaux aux fenêtres de l'unité L 5300. Après vérification, on a également
décidé d'installer des barreaux à l'unité L 4300. C'était la façon la plus
rapide d'éviter qu'un drame semblable se reproduise" a souligné M. Gervais, en
mentionnant que les recherches se poursuivent pour faire le tour des matériaux
qui sécuriseraient les fenêtres. "On pense ici à du verre incassable, ou
d'autres options offertes par le marché."
    Rappelant que la décision d'enlever les barreaux aux fenêtres remonte à
plusieurs années, le directeur général a fait le constat qu'il est nécessaire
de procéder à une nouvelle évaluation des environnements physiques pour faire
face aux réalités inhérentes à la maladie mentale. "Quelques unités sont
toujours pourvues de barreaux. Toutefois, pour l'unité L 5300, le fait
d'offrir un environnement le plus normal possible était une décision visant à
favoriser le processus de rétablissement de la personne. Ces patients, qui
doivent composer avec un problème de santé mentale, sont habituellement suivis
dans la communauté. On ne souhaitait pas que l'épisode d'une hospitalisation
leur apparaisse comme un enfermement. Cependant, nous devons revoir nos
paramètres et prendre les décisions qui s'imposent pour leur assurer un
environnement physique sécuritaire."
    Au sujet du bruit rapporté de verre brisé, M. Gervais a convenu que la
situation n'a pas été évaluée à la lumière du risque potentiel. "Notre
personnel soignant est déjà très à l'affût en ce qui concerne la sécurité des
personnes et intervient avec compétence, au besoin. Toutefois, nous devons
nous rendre à l'évidence que nous devons accorder une plus grande importance à
l'environnement physique de nos usagers. Un bruit de verre cassé nécessite une
vérification poussée de toute l'unité. Le 24 avril, le personnel s'est assuré
qu'aucun patient n'était en danger immédiat. Toutes les vérifications faites à
partir du moment où un usager rapporte avoir entendu du bruit, et faites aux
15 minutes par la suite, indiquent que tous les patients étaient présents et
calmes. Personne ne portait de trace de blessure et aucun ne manifestait de
comportement à risque suicidaire. Pourtant, un risque était présent. Il faut
donc rapidement intégrer la gestion des risques à nos pratiques. Pour ce
faire, un programme de formation est déjà planifié et sera dispensé au
personnel soignant au cours des prochains mois."
    M. Gervais a également remercié le responsable de l'enquête et autres
collaborateurs pour les pistes d'amélioration proposées dans le rapport. "Sans
qu'ils aient pu jouer un rôle sur l'issue de l'événement du 24 avril, les
éléments énoncés dans le rapport nous interpellent. Nous savons que les
premières heures d'une hospitalisation sont cruciales pour nos patients, et
nous devons prendre toutes les mesures pour favoriser une prise en charge
complète et sécuritaire à tous égards" a ajouté le directeur général.
Soulignant que le personnel sur place le soir du 24 avril a été confronté à
une situation tragique totalement imprévisible et qu'il a agi avec
professionnalisme, M. Gervais est d'avis que l'établissement doit réfléchir
sur les façons d'informer les proches lors d'événements graves.
    "Le décès de cet usager nous a tous touchés. Nous sympathisons avec la
famille et les proches de celui-ci et nous leur exprimons à nouveau nos
condoléances" a conclu M. Gervais "L'enquête interne a permis de documenter
l'événement et énonce des recommandations pertinentes. Dans notre souci
d'améliorer nos soins et services, par respect pour nos usagers et pour notre
personnel qui se dévoue auprès de notre clientèle, nous nous engageons à
apporter les améliorations pertinentes dans les meilleurs délais."

    
    -------------------------------------
    (1) Pour la chronologie détaillée, voir document 1 joint : Unité L 5300,
        24 avril 2007 - CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS
    (2) Vous pouvez consulter le texte intégral des recommandations et des
        pistes d'amélioration énoncées dans le rapport d'enquête dans le
        document 2 joint à la présente : Unité L 5300, 24 avril 2007 -
        RECOMMANDATIONS ET PISTES D'AMELIORATION


                                Complément d'information au communiqué
                                diffusé le 5 juin 2007 concernant la
                                présentation du rapport interne sur le décès
                                d'un patient à l'unité L 5300


    Unité L 5300 - 24 avril 2007
    CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS

    Un peu avec 21 h, un usager "Z" rapporte à une infirmière de l'unité L
5300 un bruit de vitre brisée, en identifiant "Y", un autre usager, qui aurait
cassé une fenêtre. Immédiatement l'infirmière se rend dans la chambre de "Y"
et déclenche un code blanc. D'autres intervenants de l'unité se joignent à
elle et on vérifie la chambre de "Y" et celle des usagers voisins ("Z" et
"X"). Quelques autres chambres sont visitées. On ne trouve rien d'anormal;
tous les usagers sont présents sur l'unité, aucun signe de blessure, de
violence et personne ne manifeste de comportement à risque suicidaire. On
indique aux agents de sécurité arrivés en renfort que tout est normal et qu'il
s'agit d'une fausse alerte.
    Au même moment, à l'unité M 3400 située deux étages plus bas, un usager
rapporte aussi un bruit de verre brisé; un préposé vérifie la chambre de
l'usager et une tournée de vérification est effectuée sur l'unité. Tout est
calme et rien d'anormal n'est découvert.
    Ainsi, à 21 h 15, le personnel note que tous les usagers sont présents et
que tout est aussi normal qu'auparavant. L'infirmière interroge à nouveau "Z"
sur le bruit entendu. Celui-ci répond qu'à cause de sa maladie, il lui arrive
d'entendre des bruits bizarres.
    A 21 h 30, nouvelle vérification des usagers. Tous sont vus, rien
d'anormal n'est décelé.
    C'est lors de la tournée de vérification de 21 h 45 qu'on constate
l'absence d'un usager. On se met immédiatement à la recherche de "A". Un autre
usager, "B" rapporte qu'il y a de la vitre brisée sur le plancher de sa
chambre, qu'il partage avec "A". On inspecte la chambre et on trouve la
fenêtre brisée. Par celle-ci, on aperçoit un corps dans la cour intérieure; il
est près de 22 h. Un appel est logé à la sécurité et dans les minutes qui
suivent, un code de réanimation (code bleu) est lancé sur les ondes.
    Dès la réception de l'appel à la sécurité, les secours sont immédiats. Le
premier agent de sécurité est arrivé sur les lieux avant même que le code bleu
soit déclenché et a tenté de réanimer l'usager. En moins de 2 minutes,
l'équipe de réanimation est sur les lieux. Toutefois, devant la gravité des
blessures, le médecin de garde a constaté le décès du patient.
    Vers 22 h 30, la famille est informée de l'événement.


                                Complément d'information au communiqué
                                diffusé le 5 juin 2007 concernant la
                                présentation du rapport interne sur le décès
                                d'un patient à l'unité L 5300


    Unité L 5300 - 24 avril 2007
    RECOMMANDATIONS ET PISTES D'AMELIORATION
    ENONCEES DANS LE RAPPORT INTERNE

    Voici le texte intégral des recommandations et pistes d'amélioration
    énoncées dans le rapport d'enquête interne préparé à la suite du décès
    d'un patient de l'unité L 5300, le 24 avril dernier.

    RECOMMANDATION NO. 1
    Unité de soins et environnement physique.

    Point 1 - Correction des fenêtres de l'unité L5300.

    Nous recommandons de réviser la sécurité des fenêtres de l'unité L5300,
afin qu'il ne soit plus possible de briser les vitres et de sortir par les
fenêtres. Des mesures doivent être prises rapidement, afin de corriger cette
situation. Cette recommandation est sous la responsabilité de la direction des
services techniques et d'hôtellerie (DSTH), après consultation de la direction
des soins et services cliniques (DSSC).

    Point 2 - Evaluation des environnements physiques requis.

    Nous recommandons d'évaluer l'environnement physique de chacune des unités
du CHSP, en établissant un lien cohérent entre l'intensité des soins et
services requis par la clientèle et la mise en place d'un environnement
physique sécuritaire et adapté. Le terme "environnement physique" fait
référence, pour nous, à tout ce qui entoure l'usager (murs, fenêtres,
plancher, mobilier, aménagement, décoration des lieux, etc.) et l'ensemble de
l'équipement utilisé par le personnel (matériel médical, mobilier, alarme,
caméra de surveillance, mesures de contention, salle d'isolement, etc.). Au
terme de cette évaluation, il devrait être possible de spécifier le type de
clientèle et l'environnement physique requis pour chacune des unités du CHSP.
Cette révision est sous la responsabilité de la DSSC, avec la collaboration de
la DSTH.

    Point 3 - Répertoire des unités de soins et des aménagements physiques
    requis.

    Suite à l'exercice d'évaluation effectué au point 2, nous recommandons de
créer un répertoire des unités de soins du CHSP, qui indique la localisation
de l'unité dans le bâtiment, le type de clientèle qui y séjourne et les
caractéristiques des aménagements physiques nécessaires pour assurer la
sécurité. Ce répertoire serait sous la responsabilité de la DSTH et, il
devrait être révisé périodiquement avec la collaboration de la DSSC.

    RECOMMANDATION NO. 2
    Evaluation des dangers et risques potentiels.

    Nous recommandons que soient spécifiés les gestes à poser par les
intervenants, afin d'évaluer les dangers et les risques potentiels qui peuvent
être présents sur les unités de soins. Particulièrement, lorsqu'un usager
rapporte une vitre brisée, un incendie, une altercation entre usagers, une
évasion, la présence d'une arme ou tout autre situation ou élément pouvant
impliquer directement la sécurité de la clientèle, il est important de faire
des vérifications systématiques permettant de clarifier la situation et
d'éliminer un danger potentiel.
    Le soir du 24 avril 2007, le bruit de vitre brisée a été rapporté au même
moment, par des usagers de deux unités de soins différentes. Dans les deux
cas, des vérifications ont été effectuées : "les lieux étaient calmes et tous
les patients étaient présents". Les intervenants des deux unités ont fait les
vérifications nécessaires en se centrant sur la clientèle. Au moment des
vérifications, les usagers ne manifestaient aucun comportement violent ou
laissant présager un geste suicidaire. Nous croyons que les vérifications
effectuées étaient adéquates dans les circonstances qui nous ont été décrites.
Toutefois, une analyse rétrospective de l'ensemble des faits, nous permet de
croire qu'une meilleure connaissance des situations, pouvant présenter un
danger potentiel sur les unités de soins, pourrait avoir un impact important
pour la prévention de gestes similaires.
    Dans le but d'instaurer une culture de qualité et de gestion des risques
au CHRG-IUSM, il est primordial de donner suite à cette recommandation. Une
réflexion doit s'amorcer dès que possible. Il pourrait être pertinent de
songer à l'élaboration d'une formation ou à l'organisation d'une
sensibilisation, à propos des situations potentiellement dangereuses qui
peuvent survenir sur les unités de soins. Nous croyons que c'est la direction
de la qualité et de la gestion des risques (DQGR), qui doit assumer la
responsabilité de cette recommandation, avec la collaboration de la DSSC et de
la direction des services professionnels et hospitaliers (DSPH).

    PISTE D'AMELIORATION NO.1
    Information du médecin traitant.

    Le processus d'admission a été complet et adéquat. Toutefois, dans le but
d'améliorer celui-ci, il serait opportun d'aviser dès que possible le médecin
auquel un patient est attitré. Le médecin aurait alors la possibilité de se
rendre sur les lieux, dès que son horaire le permet, même si le comportement
du patient ne nécessite pas une intervention immédiate. Cette piste
d'amélioration est sous la responsabilité de la DSPH, avec la collaboration de
la DSSC.

    PISTE D'AMELIORATION NO.2
    Suivi en début d'hospitalisation.

    Plusieurs intervenants et membres du personnel médical rencontrés, nous
ont témoigné que les premières 24 à 48 heures d'une hospitalisation en
psychiatrie sont cruciales. Ainsi, nous croyons qu'il est important d'accorder
une attention particulière aux usagers qui vivent les premiers moments d'une
hospitalisation. Nous suggérons de faire une réflexion sur cette période
cruciale de l'hospitalisation et de vérifier si certains processus ou procédés
de soins pourraient être améliorés, afin d'en tenir compte. Cette piste
d'amélioration devrait être actualisée par la DSSC.

    PISTE D'AMELIORATION NO.3
    Communication avec la famille lors d'événements graves.

    Le soir du 24 avril 2007, c'est le médecin de garde ayant constaté le
décès du patient, qui a communiqué avec la famille pour les informer des
événements. Nous convenons qu'il était nécessaire de communiquer avec la
famille rapidement. Cependant, faire une telle démarche, uniquement par
téléphone, nous semble insuffisant. Ainsi, il nous apparaît important que le
CHRG-IUSM se dote d'une procédure lors de telles situations. Cette piste
d'amélioration devrait être sous la responsabilité de la DSSC, en
collaboration avec la DSPH.
    




Renseignements :

Renseignements: Catherine Lessard, Chef du Service des communications,
Centre hospitalier Robert-Giffard - Institut universitaire en santé mentale,
(418) 663-5321, poste 6457

Profil de l'entreprise

Institut universitaire en santé mentale de Québec

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